Детский кардиолог об артериальной гипертензии у детей и подростков

Что такое Артериальная гипертензия у детей –

Артериальная гипертензия — заболевание, которым в последние годы болеют не только люди в возрасте, но также дети и подростки. Народное название артериальной гипертензии – гипертоническая болезнь, но на самом деле это только один из вариантов артериальной гипертензии.

Виды артериальной гипертензии:

• первичная
• вторичная (симптоматическая)

При первичной артериальной гипертензии у детей повышается без видимой причины систолическое и/или диастолическое артериальное давление. Развитие болезни зависят от многих факторов, в том числе нейрогуморального, гемодинамического и генетического. Также появление артериальной гипертензии у ребенка во многом зависит от состояния эндотелия. Эндотелий – однослойный слой клеток, которые устилаютвнутреннюю поверхность кровеносных, лимфатических сосудов, полостей сердца.

Лабильная артериальная гипертензия – форма первичного вида данного заболевания, которая проявляется нестойким повышением артериального давления днем. Разовые измерения давления показывают нормальные значения. Но на протяжении суток артериальное давление у ребенка меняется.

Стабильная артериальная гипертензия – форма первичного вида данного заболевания, которая проявляется стойким повышением артериального давления ребенка как ночью, так и днем.

Гипертоническая болезнь проявляется также нарушением функционального состояния эндотелия и поражением органов (почек, сердца, сетчатки, сосудов головного мозга). Диагностируют данное заболевание в основном подросткам от 16 лет, если симптомы гипертонической болезни длятся у них более 12 месяцев. Если же ребенок младше 16 лет, и у него наблюдаются поражения выше перечисленных органов, ему также ставят диагноз гипертонической болезни.

Вторичная артериальная гипертензия возникает, если в разных органах и системах есть патологические процессы.

Комитет экспертов:

Карпов Ю.А., председатель (Москва), Белоусов Ю.Б. (Москва), Волкова Э.Г. (Челябинск), Галявич А.С. (Казань), Гринштейн Ю.И. (Красноярск), Ерегин С.Я. (Ярославль), Зыков К.А. (Москва), Карпов Р.С. (Томск), Кисляк О.А. (Москва), Кобалава Ж.Д. (Москва), Кухарчук В.В. (Москва), Литвин А.Ю. (Москва), Лопатин Ю.М. (Волгоград), Мартынов А.И. (Москва), Медведева И.В. (Тюмень), Милягин В.А. (Смоленск), Мычка В.Б. (Москва), Недбайкин А.М. (Брянск), Недогода С.В. (Волгоград), Никитин Ю.П. (Новосибирск), Оганов Р.Г. (Москва), Остроумова О.Д. (Москва), Ощепкова Е.В. (Москва), Перепеч Н.Б. (Санкт-Петербург), Подзолков В.И. (Москва), Поздняков Ю.М. (Московская область), Рогоза А.Н. (Москва), Симонова Г.И. (Новосибирск), Скворцова В.И. (Москва), Скибицкий В.В. (Краснодар), Терещенко С.Н. (Москва), Ткачева О.Н. (Москва), Туев А.В. (Пермь), Тюрина Т.В. (Ленинградская область), Фомин В.В. (Москва), Чихладзе Н.М. (Москва), Чумакова Г.А. (Барнаул), Шалаев С.В. (Тюмень), Шальнова С.А. (Москва), Шестакова М.В. (Москва), Якушин С.С. (Рязань)

Выпуск российских национальных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии поддержан научными грантами компаний:

АстраЗенека

Берингер Ингельхайм

КРКА

Лаборатории Сервье МСД Фармасьютикалс Никомед

Новартис Фарма

Лечение Артериальной гипертензии у детей:

Лечение умеренно выраженной артериальной гипертензии, если не поражены внутрении органы, начинается с немедикаментозных методов. Нужно изменить образ жизни ребенка. Полных детей переводят на правильное питание, снижают калорийность рациона. Следует повысить физическую активность ребенка. Курящие подростки должны распрощаться с вредной привычкой.

В некоторых случаях врачи назначают низкие дозы антигипертензивных препаратов. Нельзя использовать одновременно препараты с одинаковым механизмом действия, так как это может привести к усилению побочных реакций. Для лечения артериальной гипертензии у детей и подростков применяется монотерапия. Если она не оказывает эффекта, тогда переходят на комбинированную терапию.

Препараты для лечения артериальной гипертензии:

• блокаторы β1-адренорецепторов
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
• диуретики
• блокаторы кальциевых каналов
• седативные фитосборы

При сахарном диабете и бронхоспастических реакциях у детей нельзя проводить лечение неселективными β-адреноблокаторами 1-го поколения, но применяют высокоселективные β1-блокаторы. Если ингибиторы АПФ дают положительный эффект, но есть побочные явления, то врачи рассматривают вопрос о назначении блокатора рецепторов к АТ II.

Детей с артериальной гипертензией ставят на диспансерное наблюдение. Контроль общего состояния проводится каждые две недели от назначения антигипертензивных препаратов до момента стабилизации давления. После стабилизации ребенка осматривают каждые 3 месяца.

При установленной артериальной гипертензии 1 раз в пол года проводят контрольное обследование у детского кардиоревматолога. При гипертонической болезни обследуются 1 раз в сезон (3 месяца). Обязательные диагностические обследования нужно проходить 1 раз в 12 месяцев, по показаниям могут быть назначены дополнительные обследования.

Клиническая картина

Клинические проявления при симптоматической гипертензии в большинстве случаев складываются из симптомов, обусловленных повышением АД, и симптомов основного заболевания.

1. 1. Повышением АД можно объяснить головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум и звон в ушах, разнообразные боли в области сердца и другие субъективные ощущения. Обнаруживаемые при физикальном обследовании гипертрофия левого желудочка, акцент IIтона над аортой — результат стабильной АГ. Выявляются характерные изменения сосу­дов глазного дна. Рентгенологически и электрокардиографически обнаружи­вают признаки гипертрофии левого желудочка (более подробно см. «Гиперто­ническая болезнь»),
2. 2. Симптомы основного заболевания:

   а) могут быть ярко выраженными. В таких случаях характер СГ устана­вливают на основании развернутой клинической симптоматики соответствую­щего заболевания;

   б) могут отсутствовать. Заболевание проявляется только повышением АД.

В такой ситуации предположения о симптоматическом характере АГ воз­никают при:

• развитии АГ у лиц молодого возраста и старше 50 — 55 лет;
• остром развитии и быстрой стабилизации АГ на высоких цифрах;
• бессимптомном течении АГ;
• резистентности к гипотензивной терапии;
• злокачественном характере течения АГ.

По характеру течения СГ, как и гипертоническую болезнь, разделяют на доброкачественные и злокачественные. Синдром злокачественной АГ встре­чается в 13 — 30% всех СГ.

Профилактика Артериальной гипертензии у детей:

1. Ограничить употребление соли (учитывая ту соль, которую добавляют в готовые блюда). Соль задерживает воду в организме, следовательно, объем крови, циркулирующей по сосудам, увеличивается. Это приводит, к свою очередь, к увеличению нагрузки на сердце и почки. Также большое количество соли в рационе приводит к отекам.

2. Нормализовать избыточный вес. Он часто является причиной артериальной гипертензии у детей даже младшего школьного возраста. В разы чаще имеют повышенное давление люди с ожирением по сравнению с теми, у кого вес в норме. При ожирении холестерин откладывается на стенках сосудов, сужая их просвет. Это приводит к повышению артериального давления.

Чтобы снизить массу тела и привести в норму липидный обмен, рекомендуют диету №10 – для тех, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3. Следить за тем, чтобы ребенок был физически активен.  Обычных занятий физкультурой, особенно если они проходят не особо активно, может быть недостаточно. Чаще гуляйте с ребенком. Во дворе он может играть с друзьями в активные игры: футбол, волейбол, баскетбол, теннис, бадминтон. Если родители имеют привычку бегать по утрам или вечером, полезно будет брать с собой ребенка. Таким образом, ему будет прививаться культура здорового образа жизни.

Но перед увеличением физической нагрузки для ребенка следует проконсультироваться с педиатром, проверить давление, а иногда и провести общее обследование организма. Для детей, у кого есть проблемы со здоровьем, может подойти специальный комплекс лечебной физкультуры.

4. Помочь подростку избавиться от вредных привычек. Родители, подавая негативный пример своим детям (начиная с младенческого возраста), воспитывают в них страсть к пагубным привычкам. Покупая алкоголь при ребенке, помните, он всё понимает даже не смотря на очень маленький возраст. И через несколько лет он тоже потянется к бутылке.

Потому родители должны подавать правильный пример детям, чтобы те не обрели вредные привычки и вели здоровый образ жизни. Если ваш ребенок уже имеет негативные привычки, можете договориться бросать их вместе. Ведь поддержка – очень важный фактор в изменении образа жизни. Говорите со своими детьми, чаще общайтесь с ними, тогда не придется ругаться в попытке отучить ребенка от курения или алкоголя.

Подростки с вредными привычками имеют в 3 раза более высокие шансы на диагноз «артериальная гипертензия». И чем больше стаж курения ребенка, тем сложнее бросить. Болезнь прогрессирует со временем, и тогда только отказа от вредной привычки будет недостаточно

Это важно помнить и объяснить ребенку

Патогенез

Механизм развития СГ при каждом заболевании имеет отли­чительные черты. Они обусловлены характером и особенностями развития ос­новного заболевания. Так, при почечной патологии и реноваскулярных пора­жениях пусковой фактор — это ишемия почки и доминирующий вследствие этого механизм повышения АД: рост активности прессорных и снижение ак­тивности депрессорных почечных агентов.

При эндокринных заболеваниях первично повышенное образование неко­торых гормонов является непосредственной причиной повышения АД. Вид гиперпродуцируемого гормона: альдостерон или другой минералокортикоид, катехоламины, СТГ, АКТГ и глюкокортикоиды — зависит от характера эндо­кринной патологии.

При органических поражениях ЦНС создаются условия для ишемии цен­тров, регулирующих АД, и нарушений центрального механизма регуляции АД, вызванного не функциональными (как при гипертонической болезни), а органическими изменениями.

При гемодинамических СГ, обусловленных поражением сердца и крупных артериальных сосудов, механизмы повышения АД не представляются едины­ми и определяются характером поражения. Они связаны с:

1. нарушением функции депрессорных зон (синокаротидной зоны), пони­жением эластичности дуги аорты (при атеросклерозе дуги аорты и ее ветвей);
2. переполнением кровью сосудов, расположенных выше места сужения аорты (при ее коарктации), с дальнейшим включением почечно-ишемического ренопрессорного механизма;
3. сужением сосудов в ответ на уменьшение сердечного выброса, увеличе­нием объема циркулирующей крови, вторичным гиперальдостеронизмом и повышением вязкости крови (при застойной сердечной недостаточности);
4. увеличением и ускорением систолического выброса крови в аорту (не­достаточность клапанов аорты), при возрастании притока крови к сердцу (артериовенозные фистулы) или увеличении продолжительности диастолы (пол­ная атриовентрикулярная блокада).

Патогенез (что происходит?) во время Артериальной гипертензии у детей:

Артериальное давление характеризуется такими показателями как минутный объем кровообращения (МОК) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Причины роста давления кроются в подъеме ОПСС и росте МОК. Между этими двумя показателями действует принцип компенсации. То есть изменения одного фактора ведут за собой изменения другого.

У большинства пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией основная составляющая патогенеза это постоянного повышенный уровень ОПСС. У подростков признак развития эссенциальной гипертензии в самом ее начале это отсутствие реакции снижения ОПСС в ответ на физическую нагрузку.

Основные этапы развития гипертонической болезни (по нейрогенной теории):

• отрицательный психоэмоциональный стресс приводит к повышенному возбуждению симпатических центров
• спазм сосудов сопротивления и постоянно высокий уровень ОПСС, который приводит к артериальной гипертензии
• гипертрофия миоцитов
• стенка сосудов утолщается, сужается просвет резистивных сосудов
• ОПСС приобретает характер, артериальная гипертензия становится необратимой
• сужение сосудов захватывает и приводящие артериолы почечных нефронов, артериальная гипертензия становится почечной сосудистой, часто злокачественной

В плазме крови наблюдается высокая активность ренина не у всех больных с диагнозом «эссенциальная артериальная гипертензия». Для таких больных результаты приновит бессолевая диета, которая помогает уменьшить объем внеклеточной жидкости, что отражается на снижении артериального давления. Поступление соли в большом количестве в организм вместе с едой повышает МОК.

Наследственный фактор проявляется через генетически детерминированные дефекты трансмембранного переноса ионов. Внутри организма в результате этого задерживается натрий, растет преднагрузка сердца, появляется устойчивый усиленный спазм сосудов сопротивления.

Определить причину первичной артериальной гипертензии на молекулярном уровне очень сложно. Есть предположения, что генетическая предрасположенность к рассматриваемому заболеванию связана с особенностями строения гена ангиотензиногена.

Диагностика Артериальной гипертензии у детей:

Артериальная гипертензия у подростка или более младшего ребенка может быть симптоматической. Потому проводятся такие анализы: общий анализ мочи (определение белка, глюкозы, мочевого осадка), общий анализ крови с определением гематокрита, определение уровня холестерина, анализ крови на сахар, определение ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, креатинин и мочевая кислота, натрий и калий в сыворотке крови. Проводят также ЭКГ. Другие обследования может назначить врач, исходя из каждого конкретного случая.

Первичное обследование ребенка с артериальной гипертензией может включать ультразвуковое исследование почек, эхоКГ, осмотр глазного дна окулистом, рентгенографию грудной клетки и пр. Для диагностики в некоторых случаях применяются такие методы: экскреторная урография, нефросцинтиграфия, определение активности ренина плазмы и уровня альдостерона. С помощью таких исследований можно выявить болезни, которые часто приводят к повышению артериального давления.

После проведения выше описанных исследований у врача могут возникнуть подозрения на рефлюкс или обструктивную нефропатию. Тогда проводят два и больше исследования: микционную цистоуретрографию, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, нефросцинтиграфию с 99Тс DMSA или экскреторную урографию, определяют активность ренина в почечных венах.

При подозрении на гломерулярные заболевания необходимы не только общепринятые клинические и биохимическе тесты, но и исследование сыворотки на аутоантитела, антитела к ДНК, С3, С4 и уровень иммуноглобулинов, антинуклеарный фактор, титр АСЛ-О, поверхностный антиген HBV.

Реноваскулярные болезни диагностируются с помощью допплеровского ультразвукового, радиоизотопного и рентгенологического исследований. Также определяют активность ренина плазмы в крови, оттекающей по почечным венам. При отсутствии признаков перечисленных групп заболеваний возникает необходимость исключения эндокринных болезней. С этой целью рекомендуется определение суточной экскреции катехоламинов, электролитов, уровня альдостерона и активности ренина плазмы.

Лечение гипертонической болезни

Лечение АГ включает изменение образа жизни и подбор лекарственных препаратов для стабилизации АД.

Внимание! Изменение образа жизни может улучшить прогноз при артериальной гипертензии в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью  препаратов артериальное давление. Мероприятия по изменению образа жизни включают в себя:

Мероприятия по изменению образа жизни включают в себя:

1. Отказ от курения. Продолжительность жизни у курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основной причиной смерти становятся сердечно- сосудистые заболевания и онкология. Также известен факт, что выкуренная сигарета может стать причиной одномоментного повышения АД на 20-40 мм. рт. ст.
2. Соблюдение диеты. Низкокалорийная пища с употреблением большого количества растительной пищи поможет уменьшить вес. Известно, что каждые 10г лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст. Уменьшение употребления поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления поскольку при уменьшении соли уменьшается и задержка излишков жидкости сосудистом русле.
3. Физические нагрузки. Во многих проводимых исследованиях доказано, что  регулярные физические нагрузки способствуют снижению средних цифр артериального давления. Больным АГ рекомендуются умеренные аэробных нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание) не менее 30 минут  в течении 5-7 дней в неделю.

Медикаментозное лечение, согласно последним Европейским и Российским рекомендациям, проводиться пятью основными классами препаратов: диуретиками, антагонистами кальция, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензипревращающего фермента(АПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина как в виде монотерапии, так и в определенных комбинациях.

1. Диуретики (тиазидные в том числе гидрохлортиазид и индапамид, петлевые – при    гипертонии для постоянного приема зарегистрирован только торсемид и К-сберегающие) – уменьшают объем циркулирующей крови и снижают давление;
2. Бета – блокаторы. Данная группа препаратов замедляет частоту сердечных сокращений и уменьшает сократимость миокарда, таким образом снижая АД;
3. Блокаторы кальциевых каналов делят на две основные группы и обе применяются для снижения АД. Основным механизмом действия дегидроперидиновых  антагонистов кальция является периферическая вазодилятация, т. е. расширение периферических сосудов и таким образом уменьшение ОПСС (общего периферического сосудистого сопротивления), и следовательно, снижение АД; Негидроперидиновая группа снижает ЧСС, замедляя проведения импульса между предсердиями и желудочками сердца.
4. Ингибиторы АПФ. Препараты этой группы, снижают АД, влияя на сложный механизм превращения ферментов, которые способствуют повышению тонуса сосудистой стенки и как следствие, при снижении этого тонуса снижается и сосудистое сопротивление.
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина действуют по схеме, подобной механизму влияния ингибиторов АПФ, только на более высоком уровне обмена ферментов (поэтому не вызывают кашель, но при этом иногда и менее эффективны).

Другие антигипертензивные препараты: ингибиторы ренина, препараты центрального действия и альфа блокаторы,ингибиторы минералокотикоидных рецепторов в настоящее время чаще назначаются в составе комбинированной терапии и практически не  применяются в качестве монотерапии для лечения АГ.
Некоторые препараты более предпочтительны для конкретных ситуаций,в  зависимости от возраста, пола пациента, клинического состояния на момент осмотра и наличия сопутствующих заболеваний. Также существуют рекомендации по оптимальным, рациональным и менее изученным комбинациям препаратов для снижения АД.

Online-консультации врачей

Консультация психолога

Консультация нарколога

Консультация проктолога

Консультация сосудистого хирурга

Консультация гастроэнтеролога

Консультация иммунолога

Консультация нефролога

Консультация радиолога (диагностика МРТ, КТ)

Консультация диагноста (лабораторная, радиологическая, клиническая диагностика)

Консультация общих вопросов

Консультация аллерголога

Консультация маммолога

Консультация гинеколога

Консультация онколога-маммолога

Консультация сексолога

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

“Умная перчатка” возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020