ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
Беременные
с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном
наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30%
первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед
беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового
предлежания в головное. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно
поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин.
Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку
может произойти в течение 1-й недели.
При
использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней
брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки.
Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода.
Исправить
предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на
головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его
в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и
осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют
b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг
плода до поворота и в течение 1 ч после его выполнения.
Метод
родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С
учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым
предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть
обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным
оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную
службы.
При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.
ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Лобное
предлежание встречается очень редко (0,021-0,026%. Большой сегмент
головки при лобном предлежании проходит через большой косой размер (13,5
см), который является наибольшим при разгибательных предлежаниях.
Лобное предлежание (II степень разгибания) нередко является переходным
состоянием от переднеголовного в лицевое.
Диагностика
лобного предлежания наружными приемами затруднительна. Можно лишь
предполагать лобное предлежание по высокому стоянию дна матки и углу
между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше выслушивается
со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании
определяется лобная часть головки плода: пальпируется лобный шов,
который заканчивается с одной стороны переносицей (определяются также
надбровные дуги и глазницы), с другой –
большим родничком.
После
рождения по конфигурации головки можно подтвердить лобное вставление.
Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке
своеобразный вид пирамиды или башни (рис. 14.1).
Рис. 14.1. Форма головки новорожденного, родившегося при лобном предлежании
КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плодазаключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.
Показанием к
ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая
находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних
углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то
приступают к ручному пособию.
Методика. Сначала
освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать
после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой
освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в
этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого
сгиба ручки плода (рис. 12.11).
• Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера – правая ручка – правой, левая ручка – левой.
• Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.
•
Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают
так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.
Рис.
12.11. Ручное пособие при тазовом предлежании.А – освобождение нижней
левой ручки. Туловище плода отведено к противоположному паху матери; Б –
Освобождение второй (правой) ручки после поворота туловища на 180°
Освобождение
ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При
первой позиции левой рукой (см. рис. 12.11) берут за голеностопные
суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому
сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и
доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед
личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на
плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка,
обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то
плод следует повернуть на 180°так, чтобы оставшаяся ручка
была бы обращена к промежности
Для этого двумя руками обхватывают
грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно
поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения
такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь
матки
Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается
положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за
локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).
Причины тазового предлежания
Факторов, вызывающих положение ребенка «головой вверх», огромное количество. Среди них выделяют такие причины тазового предлежания:
1. Материнские:
- опухоли матки – разного рода образования, миоматозные узлы, полипы механически мешают плоду перевернуться;
- перерастяжение матки (в результате нескольких родов, произошедших в прошлом);
- рубцы на матке;
- гипер-/гипотонус матки;
- неправильное строение матки (двурогая, седловидная матка, гипоплазия матки и пр.);
- сужение таза матери: при сужении 3-4 степени либо искривлении таза малыш не может занять правильное положение по физиологическим, анатомическим причинам;
- отягощенный анамнез матери, касающийся гинекологии и акушерства (аборты, выскабливания, тяжелые роды, воспаление матки или ее шейки и пр.).
2. Плодовые:
- недоношенность, малая масса тела малыша, вследствие чего ребенок чересчур подвижен, часто меняет положение;
- врожденные аномалии – проблемы с ЦНС, мочевыводящей, опорно-двигательной, сердечно-сосудистой системами и другие пороки развития делают переворот вниз головой сложной задачей для малыша;
- многоплодная беременность – в этом случае, наоборот, детям мало места для переворота; нередко один или все плоды занимают неправильное положение в чреве матери;
3. Плацентарные:
- мало/многоводие: в первом случае подвижность ребенка затруднена, во втором – наоборот, повышена;
- короткая пуповина (менее 40 см);
- обвитие пуповиной;
- предлежание плаценты – когда плацента находится ниже 7 см от внутреннего зева, таким образом перекрывая его, ребенку тяжело перевернуться;
- фетоплацентарная недостаточность (диагностируется с помощью КТГ, УЗИ и других медицинских мероприятий);
- нарушенный вестибулярный аппарат: выявить эту причину до рождения ребенка невозможно, при этом она не несет никакой серьезной угрозы его здоровью.
Родоразрешение при тазовом предлежании
В ситуациях, когда плод «сидит» в матке головой вверх, решение о способе его рождения принимается с опорой на следующие факторы:
- возраст роженицы;
- сопутствующие заболевания;
- размер таза будущей мамы;
- срок беременности;
- пол, масса ребенка, степень разгибания головки;
- вид тазового предлежания.
Рожать естественным образом при неправильном положении плода возможно, если:
- срок беременности – 37+ недель;
- масса плода – 2,5-3,5 кг;
- таз матери нормального размера;
- установлено, что плод женского пола;
- предлежание ягодичное либо смешанное.
Если некоторые из условий не соблюдаются, то показано кесарево сечение. Надо сказать, что даже при уже начавшихся естественных родах доктор может принять решение о кесаревом. Такое бывает в случаях, если в процессе родов наблюдаются:
- гипоксия плода;
- выпадение одной из конечностей малыша либо пуповины;
- отслойка плаценты;
- слабо выраженная родовая деятельность;
- дискоординация родовой деятельности (шейка матки не раскрывается, хотя схватки есть).
При подобных обстоятельствах оперативное вмешательство будет разумным решением, ведь от этого будут зависеть жизнь и здоровье малыша.
При естественных родах существует вероятность осложнений, некоторых проблем. К таковым относятся слабость родовой деятельности, возникшая гипоксия плода в результате зажатия пуповины, запрокидывание ручек и головы. Последнее грозит родовыми травмами. Поэтому если врач уверен, что плановое кесарево сечение – самый безопасный выход, то прислушайтесь к его мнению.
Как исправить тазовое предлежание
Исправлять предлежание можно попробовать только после 32-35 недели беременности. Ранее этого срока не занимайтесь никакой самодеятельностью: малыш, вероятно, займет нужное положение самостоятельно, когда будет готов к рождению.
Существуют способы изменения предлежания плода. Первый способ можно назвать акушерским – это наружный поворот плода. Все действия производятся врачом поэтапно. Предварительно делают УЗИ с фетометрией, чтобы убедиться в отсутствии пороков развития плода, нормальном расположении плаценты, умеренном количестве околоплодных вод, небольшом весе плода. Ведь только при этих условиях можно совершать наружный поворот. После этого беременной вводят гексопреналин для ослабления мускулатуры матки. Если необходимо, применяют эпидуральную анестезию. Затем гинеколог приступает непосредственно к наружному повороту плода в соответствии со всеми правилами. После окончания процедуры производится контроль состояния ребенка.
Надо сказать, что наружный переворот плода при умелом исполнении редко приносит осложнения. Однако эта процедура не всегда заканчивается успешно. Существует риск осложнений в виде:
- острой гипоксии плода;
- частичной либо полной отслойки плаценты;
- травмы нервного сплетения в области плеча;
- антенатальной гибели плода.
Совершать данную процедуру или нет – решать вам. Взвесьте все «за» и «против», перед тем, как приступать к наружному повороту плода.
Кроме акушерских методов есть способы самостоятельного исправления предлежания матерью посредством выполнения упражнений (на сроке свыше 32 недель). Прежде чем выполнять упражнения, непременно проконсультируйтесь с врачом, ведь могут быть противопоказания.
Лечебная физкультура
Перед выполнением гимнастики проведите небольшую разминку. Походите обычным шагом, потом на пятках, носках. Поднимайте и опускайте руки, совершайте ими вращательные движения. Поднимайте колени сбоку от живота. Затем можете приступать к выполнению упражнений.
Упражнение 1
Встаньте прямо, ноги поставьте шире плеч. Руки расслаблены. Встаньте на носки, разведите руки в стороны, прогните спину, сделав вдох. Выдохните, вернувшись в исходное положение. Продублируйте 5 раз.
Упражнение 2
Встаньте на четвереньки, наклонив вниз голову. Округлите спину, сделав вдох. Примите исходное положение, выдохнув. Затем прогните спину, поднимите голову вверх, вдох. После этого – опять в исходное положение с выдохом. Повторите 5 раз.
Упражнение 3
Лягте на пол, предварительно положив на него несколько подушек. Подушки находятся под тазом так, чтобы кости таза находились выше уровня плеч на 35-40 см. Колени, таз, плечи должны вырисовывать прямую линию. Выполняйте дважды в день по 7 минут.
Упражнение 4
Лягте на спину, согнув ноги и разведя их на ширину плеч. Стопы прижаты к полу. Руки расслаблены, лежат вдоль тела. Со вдохом приподнимите таз, спину, упираясь в пол стопами и плечами. С выдохом примите первоначальное положение. После этого – вдох, ноги выпрямите, живот втяните. Мышцы ягодиц, промежности напряжены. С выдохом – исходное положение. Повторите до 7 раз.
Для достижения результата не только выполняйте специальные упражнения, но и старайтесь правильно питаться и прогуливаться на свежем воздухе. Можете приобрести фитбол, выполнять гимнастику на нем.
Таким образом, если врач вам сказал, что предлежание вашего ребенка неправильное, не паникуйте. При сроке беременности ранее 35 недель подождите, пока малыш повернется сам. Если же вы готовитесь со дня на день стать мамой – доверьтесь врачу, он знает, что делать, и подберет для вас наиболее безопасный метод родоразрешения.
Диагностика тазового предлежания
До третьего планового УЗИ положение плода не имеет большого диагностического значения. До 32-34 недели у малыша ещё достаточно места внутри матки, и он может поменять своё положение. В описании к ультразвуковому исследованию предлежание указывается лишь как факт, но не как диагноз. Но после 34 недели шансы на то, что плод перевернётся, становятся минимальными. Соответственно, тазовое предлежание на этом сроке – это уже диагноз, определяющий тактику наблюдения за беременной.
Изначально тазовое предлежание определяет акушер-гинеколог по расположению головки ребёнка и путём прослушивания сердцебиения малыша. Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет не только точно определить положение плода и его предполагаемую массу тела, но и выявить патологии развития, установить зрелость плаценты
Особое внимание во время исследования уделяется положению головки малыша и возможному обвитию пуповиной. Если головка разогнута и направлена вверх, назначается кесарево сечение, так как во время естественных родов ребёнок может получить травмы позвоночника
УЗИ с допплером позволяет оценить состояние плода при гипоксии.
Виды тазового предлежания
Позже 35 недели внутриутробной жизни плод, как правило, принимает положение «головой вниз». Это должно обеспечить естественное протекание родов. Дело в том, что при правильном положении достигается нужное давление на материнский зев в начале родовой деятельности, а родовые пути расширяются в достаточной степени. Благодаря этому после «рождения головки» тело и конечности плода пройдут по родовым путям без особого труда.
Тазовое предлежание плода встречается приблизительно в 4% случаев. Имеется в виду, что после 35 недели нахождения в чреве ребенок так и не принял нормальное положение. Если срок беременности меньше 35 недель, то беспокоиться не о чем: большинство деток переворачиваются головкой вниз ближе к предполагаемой дате рождения.
При тазовом предлежании давление на зев матери ниже нормы, родовые пути не раскрываются в достаточной степени. Это связано с тем, что ягодички ребенка уже и легче головы. Надо сказать, что при тазовом положении ребенок не всегда лежит именно ягодицами вниз. Существует классификация видов тазовых предлежаний:
- Ягодичное. Малыш располагается ягодицами вниз, ноги согнуты в тазобедренных суставах, коленки в выпрямленном положении, прижаты к детскому животу. Это наиболее распространенный вариант тазового предлежания;
- Ножное. Бёдра (либо одно из них) разогнуты, одна нога находится у выхода из зева;
- Смешанное. В этом случае бёдра и колени согнуты.
ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Лицевое
предлежание, как правило, возникает в процессе родов и является
результатом максимального разгибания головки. Из всех разгибательных
предлежаний лицевое (III степень разгибания) является самым
благоприятным, так как большой сегмент проходит через вертикальный
размер, равный 9,5 см. Ведущей точкой является подбородок. При опухолях
шеи, многократном обвитии пуповины лицевое предлежание образуется во
время беременности. Лицевое предлежание может образовываться из лобного
при увеличении разгибания во время родов.
Диагностика. Лицевое
предлежание можно заподозрить при проведении четвертого приема
наружного акушерского обследования, когда головка расположена в
плоскости входа в таз. Между стенкой и затылком определяется выраженное
углубление, а с противоположной стороны может пальпироваться острая
выступающая часть – подбородок.
Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудки. При УЗИ четко видно разгибательное предлежание.
При
влагалищном исследовании и раскрытии шейки матки на 2-3 см определяются
подбородок, рот, нос, надбровные дуги. Иногда лицевое предлежание
дифференцируют с чисто ягодичным, когда анус принимают за рот, а копчик,
седалищные бугры – за лицевые кости. При лицевом предлежании, так же
как и при тазовом, исследование должно быть осторожным, так как при
лицевом предлежании можно повредить глаза, а при тазовом – половые
органы плода.
Позицию и вид плода легче определять по
подбородку, который направлен в противоположную спинке сторону. Если
подбородок определяется слева и спереди, то у плода задний вид, вторая
позиция.
Механизм родов (рис. 14.3). Первый момент – максимальное разгибание головки
– происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой
становится подбородок. Лицевая линия, проходящая через лобный шов и
нос, устанавливается в одном из косых размеров таза или в поперечном.
При лицевом предлежании головка идет самым малым размером (9,5 см) из
всех разгибательных предлежаний. Второй момент – внутренний поворот головки,
который начинается при переходе в широкую часть плоскости таза с
образованием заднего вида. Только при рождении в заднем виде затылок
может размещаться в крестцовой впадине. В переднем виде роды невозможны!
Внутренний поворот заканчивается в плоскости выхода из таза. Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания – сгибание головки происходит после образования точки фиксации –
подъязычная кость находится под лоном. Сначала из половой щели
появляются отечные подбородок и губы, а затем рождается затылочная
часть. Четвертый момент – внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других видах головных предлежаний.
ДИАГНОСТИКА ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ
Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.
Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предписание.
В
процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую,
плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии
живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше,
чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это
обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно
находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.
При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.
При
третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная,
неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не
способная к баллотированию.
Четвертый прием позволяет
уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз.
Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в
малый таз.
Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях
наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне,
справа или слева (в зависимости от позиции).
Во время
наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной
стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне,
анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена.
При
влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая
мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и
круглая по сравнению с головкой.
Ведение родов при тазовом предлежании
Родоразрешение при тазовом предлежании возможно как естественным путём, так и посредством кесарева сечения. Показаниями к проведению кесарева сечения являются:
крупный плод;
рубец на матке;
переношенная беременность;
предлежание плаценты.
При удовлетворительном состоянии плода и роженицы роды осуществляются под постоянным врачебным наблюдением. Во время схваток женщине показан строгий постельный режим, при этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря и постоянный контроль за плодом и сокращениями матки. Так как нахождение роженицы в положении лёжа приводит к слабой родовой деятельности, ей оказывается акушерская помощь для скорейшего родоразрешения, а также вводятся препараты, усиливающие схватки.
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
Наряду
с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма
родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и
туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки
плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться
на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.
В акушерской практике имеют значение следующие швы:
–
стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости,
спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади – в малый
(задний);
– лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);
– венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
– затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.
В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.
Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.
Малый (задний) родничок
представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и
затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от
большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он
уже выполнен костью.
С акушерской точки зрения очень
важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний)
роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке – три
шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке
Благодаря
швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг
за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных
пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
В
первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания
(45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).
Во
второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании
отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода
(5,3%), маловодие (5,3%).
Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод.
Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения
между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления
вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды
перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на
околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном
промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.
Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис.
12.8) может происходить в момент излития околоплодных вод. При не
плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение
петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном
предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда
тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей
пуповины, приводящее к гипо-ксии и гибели плода.
Рис. 12.8. Ягодично-ножное предлежание. Выпадение петель пуповины
