Родоразрешение при тазовом предлежании
При нормальном течении беременности и отсутствии патологии дородовая госпитализация осуществляется
в 38-39 недель беременности.
При осложненном течении беременности, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация
проводится в 37-38 недель, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий
и определить план наиболее рационального ведения родов.
Родоразрешение может быть выполнено путем операции кесарево сечение или через естественные родовые пути.
В большинстве акушерских руководств при тазовом предлежании рекомендовано
кесарево сечение. Частота планового кесарева сечения
при тазовом предлежании составляет от 40 до 80%. Читайте больше в статье
“Показания к кесареву сечению”.
Влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности возможно если:
- предполаемая масса плода 1500 (1800)-3600 (3800) г;
- беременность одноплодная в ягодичном предлежании;
- у роженницы таз нормального размера;
- «зрелая» шейка матки.
- отсутствие отягощенного анамнеза и осложнений беременности.
Читайте больше в статье “Кесарево сечение. За и против”.
Однако, по данным ряда авторов, от 10 до 30% женщин, начавших роды через естественные родовые пути,
родоразрешаются путем кесарева сечения в экстренном порядке из-за возникших осложнений и рисков для плода.
У 5% доношенных плодов в тазовом предлежании головка
находится в состоянии чрезмерного разгибания. В этом случае родоразрешение через естественные родовые
пути может привести к травме шейного отдела спинного мозга. По некоторым данным, перинатальная смертность плодов,
родившихся естественным путем с переразгибанием головки, равна 13,5%. У 6,8% новорожденных детей выявлены симптомы
внутричерепных кровоизлияний, у 20,5% – черепно-мозговая и спинномозговая травма.
Еще одно возможное осложнение (6%)- запрокидывание ручек плода.
Оно обычно наступает вследствие быстрого опускания туловища плода по родовому каналу (особенно в случаях недоношенности)
и при экстракции неопытным акушером и нарушает нормальный биомеханизм родов, увеличивая частоту асфиксии плода.
Форсированные тракции плода могут привести к перелому плеча или ключицы и травме плечевого сплетения, мышц плеча,
травме черепа, спинного мозга и даже груди и органов брюшной полости.
У недоношенных детей при преждевременных родах головка может задержаться в шейке матки, раскрытие которой достаточно,
чтобы прошла грудная клетка, но не головка, поскольку она менее податлива. Последствиями вагинального родоразрешения
в этом случае могут быть гипоксия, физическая травма, особенно опасные для недоношенного плода.
Таким образом, для родоразрешения очень маленьким, но видимо здоровым плодом в целом также рекомендуется кесарево сечение.
Среди детей с экстремально низкой массой тела смертность при влагалищном родоразрешении по сравнению с таковой при
кесаревом сечении выше в 2-7 раз. Однако тазовые предлежания в случаях экстремально низкой массы тела
плода являются относительным противопоказанием для кесарева сечения.
Причины тазового предлежания
Тазовому предлежанию способствуют самые различные факторы:
аномальная форма таза (например, его сужение);
пороки развития матки;
образование миоматозных узлов в нижнем сегменте матки;
чрезмерная подвижность плода;
избыточное или недостаточное количество околоплодных вод;
короткая пуповина;
дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса мышечного слоя матки;
аномалии развития черепа ребёнка;
недоношенность плода.
Для акушеров каждый случай тазового предлежания – настоящая проверка на профессионализм. Ведение беременности и помощь в родах при таком положении плода требует особого внимания, так как процесс сопряжён с повышенным риском осложнений.
Методика В.В Фомичевой
Вводная часть: ходьба обычная, на носках , на пятках, ходьба вперед и назад с вращением согнутых в суставах рук, ходьба с высоким подниманием колен сбоку от живота.
Основная часть:
И.п.(исходное положение) – стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Наклон в сторону – выдох, и.п. – вдох. Повторить 5-6 раз в каждую сторону.
И.п – стоя, руки на поясе. Наклон назад – вдох, медленный наклон вперед , прогнувшись в поясничном отделе- выдох.
И.п – стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Развести руки в стороны – вдох, с поворотом туловища в сторону свести ноги вместе – выдох. (3-4 раза).
И.п – стоя лицом к гимнастической стенке, держась вытянутыми руками за рейку на уровне талии. Поднять ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставе сбоку живота с доставанием коленом руки, лежащей на рейке – вдох; опуская ногу, прогнуться в поясничном отделе позвоночника – выдох. Повторить 4-5 раз каждой ногой.
И.п – стоя боком к гимн. Стенке, нога на 2 перекладине снизу, руки на поясе. Развести руки в стороны – вдох, поворот туловища и таза наружу, медленный наклон туловища с опусканием руки вниз перед собой – выдох. Повторить 2-3 раза в каждую сторону.
И.п.- стоя на коленях, опираясь на локти. Поочередное поднимание прямой ноги вверх. 5-6 раз каждой ногой.
И.п – лежа на правом боку. Сгибание левой ноги в коленном и тазобедренном суставах- вдох. И.п – выдох. 4-5 раз.
И.п. то-же. Круговые движения левой ногой 4 раза в каждую сторону.
И.п. на четвереньках. “сердитый кот”. 10 раз
На левом боку упр. 6, 7.
И.п – на четвереньках, ноги с опорой на переднюю часть стопы. 4-5 раз выпрямить ноги в коленных суставах, поднимая таз вверх.
И.п. – лежа на спине, опора на пятки и затылок. Поднять таз вверх – вдох, и.п – выдох. 3-4 раза. Заключительная часть – 3-5 медленных упражнения сидя и лежа.
Ведение родов при тазовом предлежании
Родоразрешение при тазовом предлежании возможно как естественным путём, так и посредством кесарева сечения. Показаниями к проведению кесарева сечения являются:
крупный плод;
рубец на матке;
переношенная беременность;
предлежание плаценты.
При удовлетворительном состоянии плода и роженицы роды осуществляются под постоянным врачебным наблюдением. Во время схваток женщине показан строгий постельный режим, при этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря и постоянный контроль за плодом и сокращениями матки. Так как нахождение роженицы в положении лёжа приводит к слабой родовой деятельности, ей оказывается акушерская помощь для скорейшего родоразрешения, а также вводятся препараты, усиливающие схватки.
КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плодазаключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.
Показанием к
ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая
находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних
углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то
приступают к ручному пособию.
Методика. Сначала
освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать
после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой
освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в
этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого
сгиба ручки плода (рис. 12.11).
• Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера – правая ручка – правой, левая ручка – левой.
• Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.
•
Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают
так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.
Рис.
12.11. Ручное пособие при тазовом предлежании.А – освобождение нижней
левой ручки. Туловище плода отведено к противоположному паху матери; Б –
Освобождение второй (правой) ручки после поворота туловища на 180°
Освобождение
ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При
первой позиции левой рукой (см. рис. 12.11) берут за голеностопные
суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому
сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и
доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед
личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на
плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка,
обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то
плод следует повернуть на 180°так, чтобы оставшаяся ручка
была бы обращена к промежности
Для этого двумя руками обхватывают
грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно
поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения
такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь
матки
Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается
положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за
локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).
Диагностика тазового предлежания
До третьего планового УЗИ положение плода не имеет большого диагностического значения. До 32-34 недели у малыша ещё достаточно места внутри матки, и он может поменять своё положение. В описании к ультразвуковому исследованию предлежание указывается лишь как факт, но не как диагноз. Но после 34 недели шансы на то, что плод перевернётся, становятся минимальными. Соответственно, тазовое предлежание на этом сроке – это уже диагноз, определяющий тактику наблюдения за беременной.
Изначально тазовое предлежание определяет акушер-гинеколог по расположению головки ребёнка и путём прослушивания сердцебиения малыша. Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет не только точно определить положение плода и его предполагаемую массу тела, но и выявить патологии развития, установить зрелость плаценты
Особое внимание во время исследования уделяется положению головки малыша и возможному обвитию пуповиной. Если головка разогнута и направлена вверх, назначается кесарево сечение, так как во время естественных родов ребёнок может получить травмы позвоночника
УЗИ с допплером позволяет оценить состояние плода при гипоксии.
Особенности течения беременности
Для будущих матерей важно понимать, что данная патология не является чрезмерно опасной. Причем в ряде случаев диагностирование ТПП не несет в себе рисков для нормальных родов и здоровья малыша и роженицы
Однако статистика говорит о том, что аномалия все-таки сопряжена с повышенными рисками осложнений. Именно поэтому в ряде случаев показано хирургическое воздействие при ведении родов.
Возможные осложнения:
- СРД;
- гипоксия эмбриона;
- раннее отхождение вод;
- ущемление и разгибание головки плода.
Для нивелирования осложнений важно своевременно диагностировать аномалию
Классификация
Ножное предлежание. Наблюдается в 11-13% всех ТПП.
Подразделяется на следующие варианты:
- полное (обе нижние конечности);
- неполное (одна нижняя конечность);
- коленное.
Ягодичное. Диагностируется наиболее часто.
Подразделяется на два варианта:
- неполное (ягодицы на входе родовые пути) – 3/4 случаев;
- смешанное (ко входу в малый таз расположены и ягодицы, и нижние конечности) – 1/4 случаев.
В зависимости от конкретного вида ТПП биологический механизм родов имеет индивидуальные особенности.
Так, самостоятельные роды, с минимальными рисками осложнений возможны при наличии неполного ягодичного ТПП, если эмбрион отличается малыми размерами, а таз матери нормальный.
И, наоборот, вероятность асфиксии и выпадения конечностей плода или пуповины высокая, когда диагностировано ножное или смешанное ягодичное ТПП. В этих случаях рекомендуется кесарево сечение.
Причины возникновения ТПП
К наиболее распространенным причинам возникновения ТПП относятся следующие:
- маловодие (ограничены возможности эмбриона занять нужное положение);
- многоводие (высокая подвижность плода не позволяет ему занять во время нормальное положение);
- пуповинное обвитие (активность плода приводит к последующему ограничению подвижности из-за пуповины, которая обматывает его тело);
- миома матки и другие патологии (оказывает влияние на положение эмбриона);
- многоплодие (беременность близнецами ограничивает подвижность малышей из-за дефицита свободного пространства).
Возможные осложнения:
- роды ранее обусловленного срока;
- травматизм матери;
- травматизм ребенка;
- гипоксия (ягодичное предлежание сопровождается пережатием пуповины).
Методика Брюхиной, И.И.Грищенко и А.Е.Шулешовой
Упражнения выполняют перед едой 4-5 раз в день.
Лечь на бок, противоположный позиции плода. Ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах. Лежать 5 мин. Выпрямить верхнюю ногу, затем со вдохом прижать ее к животу и выпрямить с выдохом, слегка сгибаясь вперед и давая легкий толчок в сторону спинки ребенка. Повторять это движение медленно 10 минут.
Лежать 10 минут без движения.
Принять коленно – локтевое положение и оставаться в нем 5-10 минут.
Дополнительные упражнения к комплексу Фомичевой:
И.п. – стоя на коленях, оприраясь на локти. Колени развести пошире в стороны. Коснуться подбородком кистей рук – выдох, и.п – вдох. 5-6 раз
И.п. – то-же. Поднять правую ногу вверх, отвести в сторону, коснуться пола, вернуться в и.п.3-4 раза в обе стороны.
Ведение беременности
Беременные женщины, которые относятся к группе риска, подлежат медицинскому сопровождению, включающему с себя следующие мероприятия:
- исключение недостаточности связи организма матери и ребенка через плаценту;
- профилактика осложнений для ребенка;
- нивелирование нарушений функциональности матки.
Для этого в перечень рекомендаций включено правильное питание и полноценный отдых (ночной и дневной). Это в первую очередь направлено на исключение гипертрофии эмбриона.
Кроме того, профилактическая работа направлена на формирование здоровой психологической картины у беременной женщины (стабилизация нервного состояния, приемы мышечной релаксации, корректирующая гимнастика). В отдельных случаях показаны спазмолитические лекарственные средства, которые употребляются специальными прерывистыми курсами.
Планирование тактики проведения родов начинается на 38-39 недели гестации, когда пациентка помещается в стационар. При удовлетворительном состоянии беременной женщины и эмбриона (ягодичное предлежание неполное, соответствующие размеры таза и плода, физиологическая готовность матери) может быть принято решение о принятии родов естественным способом. В этом случае проводятся профилактические мероприятия для исключения вскрытия плодной оболочки, мониторинг состояния плода и матки, предупреждение гипоксии плода и аномалий родовой деятельности. Кроме того, в перечень мероприятий входит эпидуральная анестезия в процессе родов и акушерская поддержка, ориентированная на быстрейший вывод головки ребенка.
Кесарево сечение показано в следующих случаях:
- отягощенный анамнез беременной женщины (мертворождение, продолжительное бесплодие, невынашивание, резус-конфликт и т.п.);
- беременность при ЭКО;
- первые роды в возрасте старше 30 лет;
- предлежание плацены;
- крупный плод;
- нестандартная ситуация при естественных родах (экстренная операция);
- наличие рубца на матке и т.п.
Способы проведения родов
На выбор способа родов (естественным путем или при помощи кесарева сечения) влияют следующие факторы:
- данные анамнеза;
- возраст будущей матери;
- вид ТПП;
- срок беременности;
- наличие патологий;
- размеры таза и плода, пол плода;
Так, для естественных родов могут быть приемлемыми такие условия, как срок беременности до 37 недель, масса плода не более 2 500 гр., пол плода – девочка, ягодичное или смешанное ТПП. Все другие варианты сводятся к проведению кесарева сечения.
Кроме того, решение на проведение экстренного кесарева сечения может быть принято во время проведения родов естественным путем.
Это может быть сопряжено со следующими причинами:
- СРД (слабая родовая деятельность);
- нарушение координации родовой деятельности;
- гипоксия эмбриона;
- отслоение плаценты;
- выпадение пуповины или конечностей.
Будущим матерям важно понимать, что ТПП никоим образом не влияет на ход самой беременности, а беспокоиться о родах при диагностировании предлежания следует не раньше 32-ой недели беременности, так как до этого срока плод с большой вероятностью сможет поменять свое внутриутробное положение. И только после указанного срока будущая мать может приступить к специальным гимнастическим упражнениям
Однако это нужно делать только после консультации с медицинским специалистом. А все упражнения проводить после разминки.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
В
первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания
(45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).
Во
второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании
отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода
(5,3%), маловодие (5,3%).
Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод.
Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения
между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления
вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды
перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на
околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном
промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.
Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис.
12.8) может происходить в момент излития околоплодных вод. При не
плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение
петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном
предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда
тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей
пуповины, приводящее к гипо-ксии и гибели плода.
Рис. 12.8. Ягодично-ножное предлежание. Выпадение петель пуповины
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
Беременные
с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном
наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30%
первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед
беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового
предлежания в головное. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно
поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин.
Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку
может произойти в течение 1-й недели.
При
использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней
брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки.
Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода.
Исправить
предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на
головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его
в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и
осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют
b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг
плода до поворота и в течение 1 ч после его выполнения.
Метод
родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С
учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым
предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть
обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным
оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную
службы.
При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
Продвижение
плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов,
после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило,
располагаются поперечным размером (lineaintertrochanterica) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.
При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов (рис. 12.3).
Рис.12.3.
Механизм родов при тазовом предлежании.А – внутренний поворот ягодиц
(первый момент); Б – боковое сгибание поясничного отдела позвоночника
(второй момент; В – внутренний поворот плечиков и наружный поворот
туловища (третий момент); Г – сгибание и рождение головки (шестой
момент)
Первый момент – внутренний поворот ягодиц.
Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости
малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза
поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.
Первой
опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую
дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения
таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.
Второй момент – боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее
поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника
плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью
и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается
ягодица, обращенная кпереди. В это время плечики вступают своим
поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который
прошли ягодицы, так, что спинка плода поворачивается кпереди.
