Слизь в кале у грудничка: границы нормы и патология

Когда может быть повышенное содержание слизи в стуле?

Большое количество слизи в стуле появляется очень часто во время диареи. Кроме того, слизь в стуле также характерна для частых и стойких запоров. Также слизь в стуле образуется при синдроме раздраженного кишечника, а также при наличии варикозного расширения вен заднего прохода, известного как геморрой. 

В этих случаях, если наличие слизи в стуле является изолированным симптомом, то поводов для беспокойства нет. Пациенту нужно только наблюдать, не увеличивается ли количество слизи. 

Если после диареи или запора восстанавливается нормальный ритм кишечника, количество слизи уменьшается до тех пор, пока она полностью не исчезнет. Проблема возникает тогда, когда в стуле помимо слизи обнаруживается кровь или пациент отмечает другие симптомы.

Лечение стеатореи

Лечение жирной диареи возможно только после постановки диагноза. Главное – определить причину стеатореи и назначить соответствующую терапию: антибактериальную при инфекциях, нормализующую флору при СИБР, гормональную и т.д. Хирургические процедуры выполняются в крайнем случае по показаниям. Например, когда причина рак, непроходимость желчных протоков.

Обычно назначаются препараты, регулирующие моторику пищеварительной системы и ферменты поджелудочной железы (липаза в любом случае). Обязательно витамины, про-, пребиотики, аминокислоты при тяжелом течении.

При такой форме диареи в рационе  не должно быть продуктов с высоким содержанием жиров. Необходимо есть фрукты и овощи, но в вареном виде, поскольку сырые, могут вызвать раздражение ЖКТ. Диета должна содержать клетчатку, регулирующую работу кишечника.

Рекомендуется:

• дробное питание: 4-6 приемов пищи и порции массой не более 200 г.;
• обильное питье;
• уменьшение потребления жира (до 40-50 г в сутки), особенно животного, термически обработанного;
• прекращение или снижение потребления алкоголя и табака;
• увеличение потребления витаминов A, D, E, K (жирорастворимых), В12, фолиевой, магния, железа.

Лечение стеатореи может дополняться травами. Например, противодиарейными свойствами обладают корневища лапчатки и плоды черники. В качестве вспомогательного средства можно выпить настой спорыша, одуванчика. Травяные сушеные или готовые смеси нужно приобретать в аптеке после консультации с врачом.

Какое лечение применяют?

Подозрительная по цвету и объему слизь в кале грудничка – это серьезный повод для обращения за медицинской помощью. Врач проведет необходимые анализы и выведет диагноз. Лечение заключается в том, чтобы устранить первоисточник образования слизи. Так, при дисбактериозе проводится комплексная терапия, в которую входят препараты, подавляющие размножение патогенных микроорганизмов и стимулирующие образование полезной микрофлоры.

Кишечный инвагинит лечится хирургически, путем введения ребенку бариевой клизмы. Поступая в кишечник, барий выпрямляет его, устраняя частичную непроходимость. Если причиной слизи стала лактазная недостаточность, из рациона малыша исключают молочные продукты. Детям на грудном вскармливании следует принимать специальный ферментный препарат. Для устранения слизи, появившейся в результате аллергической реакции организма малыша, врач выявляет виновника аллергии и купирует его действие.

Что можно предпринять родителям? Никакого самостоятельного лечения, чтобы не навредить крохе. Новомодные пробиотики, обещающие немедленное восстановление микрофлоры в кишечнике ребенка, принимают только после консультации с доктором. Организм малыша слишком уязвим, чтобы экспериментировать с ним.

Заметив слизь в кале малыша, определите визуально ее цвет и объем, помните, что небольшое ее количество считается нормой для грудного ребенка

Задача родителей состоит в том, чтобы правильно регулировать рацион питания, соблюдать режим кормления, с осторожностью вводить прикорм. Если причина серьезней, чем неправильное питание, лучше показать кроху педиатру

Кишечные инфекции, подтвержденные результатами анализов, требуют лечения:

• антибиотиками: при бактериальной природе заражения (стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, кишечная палочка и другие);
• противовирусные средства: при ротовирусе, герпес вирусе и других микробах, способных вызвать расстрйоства моторики кишечника;
• пробитики: для коррекции дисбактериоза, при использовании антибиотиков в обязательном порядке;
• ферменты: только при выраженном изменении стула (большое количество слизи). Ферменты поджелудочной железы ребенка работают не на полную силу и помочь с расщеплением пищи в данном случае можно при помощи лекарственных препаратов («Креон»). Назначают обычно на 3-4 недели в дозировке, прописанной по возрасту, совместно с приемом пищи.

Затяжной ринит, на фоне которого происходит подтекание соплей в пищеварительный тракт, требует лечения в-первую очередь органов дыхания. Использование сосудосуживающих средств («Називин»), гипертонических растворов («Аквалор», раствор NaCl), отсасасывание слизи с орошением при помощи аспиратора. При сочетании с воспалением горла и сложностью в дыхании добавить к терапии ингаляции («Пульмикорт», «Беродуал»; оба совместно с физиологическим раствором NaCl).

Крайне редко может возникнуть слизь на фоне приема лекарственных препаратов из серии ветрогонных средств («Эспумизан», «Боботик» и другие). Замена препарата (при необходимости устранения метеоризма) позволяет выравнять общее состояние кишечника, и устранить слизь.

Евгений Комаровский присоединяется к мнению своих коллег относительно наличия у грудничков чрезмерной слизи в кале. Ненормально, если малыш какает больше 8-10 раз в сутки, его стул слишком жидкий (водянистый), имеет ярко выраженный цвет, резкий или гнилостный запах, много слизи или пены, крови. Вызывайте «скорую», не дожидаясь повышения температуры и рвоты. Это всё признаки инфекционных либо других заболеваний. Даже обычный понос может вызвать осложнения.

Цвет кала

Норма цвета кала

Дети на грудном вскармливании	желтый, золотисто-желтый, желто-зеленый;
Дети на искусственном вскармливании	желто-коричневый;
Дети старшего возраста	коричневый;
Взрослые	коричневый;

Причины изменения цвета кала

• Дегтеобразный или черный (употребление в пищу смородины, черники, препаратов висмута (Викалин, Викаир, Бисал), также может появиться при кровотечениях и з верхних отделов желудочно-кишечного тракта)
• Темно-коричневый (употребление большого количества белковой пищи, нарушение переваривания в желудке, колиты, запоры, гнилостные диспепсии)
• Светло-коричневый (при употреблении большого количества растительной пищи, увеличенная перистальтика кишечника)
• Красноватый (может встречаться при язвенных колитах)
• Зеленый (повышенное содержание билирубина, биливердина, при повышенной перистальтике кишечника)
• Зеленовато-черный (при приеме препаратов железа)
• Светло-желтый (нарушение функции поджелудочной железы (панкреатит),  диспепсии)
• Серовато-белый (механическая закупорка желчного протока (холедохолитиаз), острый панкреатит, гепатит)

Слизь в кале. Когда это патология

Нужно следить за общим состоянием ребенка.

Единичный эпизод слизи, или множественный, но без дополнительной симптоматики, еще не свидетельствует о проблеме у малыша. Кроме наличия слизи в каловых массах, наблюдается:

• малыш беспокоится, беспричинно плачет, подтягивает ножки к животику;
• понос частый, зловонный, пенистый с вкраплениями крови;
• карапуз не набирает вес, отказывается принимать пищу;
• ребенок набирает менее 125 г. массы тела в месяц;
• повышение температуры тела;
• слизи чересчур много и она выделяется при каждом акте дефекации.

Все эти признаки требуют скорейшего обращения к врачу. В некоторых случаях следует вызывать скорую помощь. Обращение к службе экстренной помощи показано при следующих симптомах:

1. к поносу добавляется неукротимая рвота;
2. критическое повышение температуры;
3. в стуле обнаружены капли крови;
4. дефекация более 10 раз в сутки, характер кала при этом водянистый;
5. отсутствие привеса;
6. редкое мочеиспускание – до 6 раз в сутки. Моча имеет неприятный запах и цвет.

Тревожные симптомы

Теперь остановимся на признаках, которые должны насторожить родителей.

1. Запоры или редкие эпизоды нормального опорожнения кишечника. Это очень серьезная проблема, которую ни в коем случае нельзя оставлять без внимания. Причин появления запоров очень много, поэтому потребуется тщательная диагностика под контролем детского гастроэнтеролога в Калининграде. Учащенный стул не всегда говорит о патологии. Если другие параметры нормальные, то нет повода для беспокойства. Возможно, причиной подобного изменения является богатая клетчаткой пища.
2. Изменение консистенции и формы кала. Фрагментированный (овечий) или плотный кал по Бристольской системе – это тип 1-2, то есть явное отклонение от нормы. Но кашицеобразный стул и в виде хлопьев тоже нельзя считать нормальным.
3. Неустойчивый стул. Под этим определением подразумевается изменение частоты, консистенции и прочих параметров.
4. Изменение цвета. О нормальной цветовой гамме говорилось выше. Но не всегда каловые массы соответствуют этим условиям. Особую тревогу у родителей должен вызвать стул нестандартных оттенков: серого, черного, зеленого и ярко-желтого цвета. Самый грозный и четкий симптом – это черный кал. Он говорит о неинтенсивном кровотечении в желудке или 12-ти перстной кишке.
5. Примеси. Присутствие в кале свежей крови алого цвета говорит о массивном кровотечении. В такой ситуации требуется экстренная медицинская помощь. Слизь в кале в большом количестве – это характерный признаки колита, а понос со слизью часто наблюдается при кишечных инфекциях.
6. Фрагменты непереваренной пищи в кале свидетельствуют о нарушении переваривания. Такому очевидному симптому тоже нужно придавать серьезное значение.

При появлении любого из перечисленных признаков надо показать ребенка детскому гастроэнтерологу. Пусть тревога окажется ложной, но это намного лучше, чем впоследствии пожинать плоды беспечности.

Разновидности глистов и симптомы их появления в организме ребенка

Существует огромное количество паразитов, которые могут обитать в детском организме, среди них острицы, аскариды, цестоды, трематоды и лямблии, представленные на фото

Эти типы наиболее часто встречаются, поэтому важно узнать о том, как они проявляют себя и на какие симптомы стоит обратить внимание

Нематоды

Нематодами называются круглые черви, обитающие в организме человека. Различают самцов и самок: у первых хвост имеет спиральный вид, а у вторых заостренный, напоминающий шипы. Выглядят они так: длина тельца достигает 3-12 мм, в зависимости от пола, цвет вредителей белый, иногда они бывают полупрозрачными. Находясь в толстом кишечнике человека, черви постоянно двигаются, доставляя дискомфорт. К типу нематодов относятся острицы, аскариды, трихинеллы.

Выявить паразитов самостоятельно практически невозможно, так как они не присутствуют в кале малыша. Обнаружить их наличие возможно с помощью анализа кала на яйца глистов, причем он сдается несколько раз. Нематоды способны прожить в теле до 2-3 лет, постепенно отравляя организм токсичными отходами жизнедеятельности.

Острицы

На фото представлены яйца остриц. Этот вид глистов относится к типу нематодов они имеют сравнительно небольшой размер (около 1 см), кругловатую форму и белый оттенок. Местом их нахождения является толстый или тонкий кишечник. Обнаружить их самостоятельно можно, так как паразиты выходят вместе со стулом.

Во время сна черви выползают из кишечника, оставляя на ягодицах ребенка личинки гельминтов. Это имеет свою опасность, так как глисты способны отложить яйца и на поверхности половых органов, что вызовет воспалительный процесс или раздражение слизистых оболочек.

Заболевание, спровоцированное острицами, называется энтеробиозом, оно протекает до трех лет. Цикл жизни остриц короткий, но они откладывают много личинок, поэтому организм не справляется с ними самостоятельно.

Аскариды

Подобные черви являются одними из самых больших вредителей, их размер достигает 15 см. Жизнь глистов проходит в просвете петель тонкого кишечника, при поступлении пищи они двигаются навстречу еде. В кал не попадают, что означает трудность самостоятельной диагностики. Лабораторные исследования выявляют наличие личинок в кале или соскобе. Жизнь одного червя длится до нескольких лет, как и у других видов.

Цестоды

Ленточные черви (или цестоды) имеют несколько видов: свиной, карликовый или бычий цепень, а также широкий лентец. Тело глиста длинное и плоское, напоминающее ленту. После выявления одного из подвидов ребенку ставят один из диагнозов: цестодоз, дифиллоботриоз или тениоз, все они требуют длительного лечения.

Длина паразита может достигать более 1,5-3 метров в длину, что крайне негативно сказывается как на пищеварительном тракте, так и на общем состоянии детей. Наиболее опасным считается эхинококкоз, так как поражает печень, в дальнейшем это приводит к летальному исходу.

Трематоды

Еще один вид плоских червей, которые также называются сосальщиками. Они имеют присоски на поверхности тельца, позволяющие прикрепляться ими к тканям печени, кишечника, желчного пузыря или поджелудочной железы. Различают множество видов червей: парагоним, шистосом, кошачья или печеночная двуустка.

Длительное пребывание трематод в организме негативно сказывается на внутренних органах. Несвоевременно проведенная терапия является фактором, провоцирующим появление опухолей в желудочно-кишечном тракте, развитие цирроза печени, гепатита или панкреатита. Для выявления гельминтов необходимо сдать общий анализ крови и кал.

Лямблии

Микроскопические паразиты имеют очень маленький размер, их трудно выявить в кале. Наиболее часто заражение происходит через игрушки или песок, поэтому фиксируются вспышки заболеваемости в школах и детских садах. Симптомы болезни часто смазаны, а диагностика занимает много времени. Необходимо посетить педиатра и гастроэнтеролога, чтобы исключить другие патологии.

По форме лямблии напоминают медузу: их тельце овальное с небольшими жгутиками и присоской. Паразиты могут находиться в активной или спящей фазе. В момент заражения глисты имеют неподвижное состояние, но после попадания в детский организм оживают.

Общими симптомами наличия глистов является сильный зуд в области ануса, частые запоры или диарея, метеоризм и боли в животе. Ребенок может стать плаксивым, плохо спать и отказываться от еды. Нередко на теле заметны покраснения, зудящие пятна. Признаки часто различаются это зависит от места обитания паразитов. Возможно поражение практически любого внутреннего органа.

Лекарства от дисбактериоза – тонкости приема

Диета помогает лишь поддерживать положительный результат, но вылечить ею дисбактериоз вряд ли получится. Современный подход к лечению включает в себя сочетание полезных пищевых и бытовых привычек с приемом лекарственных препаратов.

Программа лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента, но в любом случае врач сначала назначит «чистку» кишечника от условно-патогенной флоры. Для этого применяются различные препараты. Только на «чистый лист» можно начинать заселять кишечник полезной флорой. Причем сеять нужно будет именно те бактерии, которых в организме пациента не хватает.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, но сам процесс длительный и трудоемкий.

Кондрашина Элина Александровна
врач-гастроэнтеролог высшей категории, к.м.н.

Причины развития стеатореи

Жирный кал образуется, когда есть проблемы с расщеплением и усвоением липидов, что напрямую зависит от ферментов панкреатического сока, необходимых для обработки поступающих питательных веществ или подготовки их к дальнейшим преобразованиям.

Острый панкреатит

Липкий кал образуется при чрезмерном употреблении слабительных, а также в результате неправильного питания, когда каловые массы настолько быстро перемещаются по пищеварительному тракту, что не успевают перевариться. Под неправильным питанием подразумевают чрезмерное количество жира в пище, частое переедание и избыток острых специй, которые стимулируют работу ЖКТ и тем самым мешают его нормальному функционированию.

Наиболее частая причина частого и жирного стула у взрослых — хроническая форма панкреатита, воспалительного процесса в поджелудочной железе. В этом случае нарушено или отсутствует выделение панкреатического сока, насыщенного ферментами для переваривания питательных веществ, в том числе триглицеридов — основного энергетического запаса в организме. 

В целом, выведение жира со стулом основано на:

• расстройствах пищеварения, возникающих в результате внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы; 
• мальабсорбции в результате заболеваний слизистой оболочки кишечника, чаще всего глютеновой болезни.

У пожилых людей стеаторея также возникает в результате чрезмерного роста бактериальной флоры тонкого кишечника (СИБР, он же SIBO = Small Intestinal Bacterial Overgrowth). 

Другие причины этой диареи включают:

• муковисцидоз;
• потерю части поджелудочной железы (например, после операции по удалению рака или другой доброкачественной опухоли);
• холестаз, холестатическую болезнь печени;
• рак желчных протоков;
• непроходимость кишечника;
• сужение или атрезию желчных протоков;
• ЖКТ-инфекции, особенно болезнь Уиппла;
• язвенный колит;
• болезнь Крона;
• удаление участка кишечника.

Не связанные с ЖКТ патологии и условия, которые также могут привести к стеаторее:

• гипопаратиреоз (слишком мало паратиреоидного гормона);
• сахарный диабет;
• повреждение почек;
• лекарства от диабета;
• препараты для снижения веса, блокирующие всасывание жиров и углеводов;
• средства для снижения холестерина;
• метаболические нарушения, в т.ч. врожденные (например, болезнь Гоше, Тея-Сакса);
• амилоидоз.

Слизь в кале. Когда это норма

Если в каловых массах обнаружены небольшие буквально каплеобразные включения слизи, то не стоит сразу же бить тревогу.

У малышей такое количество слизи является нормой. Она защищает стенки кишечника, участвует в процессе переваривания пищи, служит своеобразной смазкой, облегчающей процесс дефекации. Важный критерий оценки ситуации – это поведение малыша. Если он активен, спокоен, не отказывается от бутылки или груди, то беспокоиться не следует.

Если слизи многовато, но поведение малыша не меняется, то маме следует пересмотреть рацион. Убрать жареное тяжелое, перейти на здоровое питание. Возможно, пока кишечник ребенка не может справиться с каким-то из продуктов вашего рациона.

Появление слизи после введения прикорма говорит о возросшей нагрузке на систему ЖКТ. Снизьте количество овощей или каши, откажитесь на время от дополнительных продуктов. Через некоторое время попробуйте ввести прикорм заново.

Общие сведения о патологии

Стеаторея – тип хронической диареи – состояние, при котором дефекация происходит более трех раз в день, а продолжительность превышает четыре недели. Стул отличается консистенцией, цветом и запахом. Он содержит большое количество непереваренного жира, во много раз превышающее норму.

Если такие изменения наблюдаются длительно (от нескольких дней), нужно обратиться к проктологу. Жировая диарея может иметь разные причины, иногда опасные для здоровья, поэтому необходимо ее правильно и вовремя диагностировать и начать лечение. При отсутствии лечения патология приводит к ряду осложнений, влекущих за собой хирургическое вмешательство.

Консистенция и частота стула

Норма

У грудничков стул чаще и мягче. С введением прикорма частота и консистенция стула значительно меняются, становясь более плотным.

Особенности

• Консистенция и частота стула ребенка очень сильно зависит от вида вскармливания.
• Стул ребенка на грудном вскармливании кашицеобразный, гомогенный, по частоте равный кормлениям. Частота стула уменьшается и у детей на грудном вскармливании с введением прикорма.
• У ребенка на искусственном вскармливании стул значительно плотнее (пастообразный), но еще не оформлен, как у взрослого человека. Плотность стула тесно связана и с его частотой. У искусственников стул реже – возможно до 1 раз в сутки, иногда до 1 раза в двое суток, их чаще беспокоят запоры. Проблема повышенной плотности стула требует к себе большего внимания педиатра, а иногда и коррекции питания .
• Стул становится реже и плотней с появлением и нарастанием объема прикорма и становится оформленным у ребенка, питающегося с общего стола – ваш малыш вырос!

Важно!

• Плотный, редкий (менее 2 раз в неделю), большого диаметра стул – диагностические признаки запора. Запор не всегда сопровождается болевыми ощущениями, и поэтому малая часть родителей обращаются к педиатру незамедлительно.
• Рекомендации специалиста могут касаться питания ребенка и/или мамы, но возможно назначение слабительных средств в этом случае – есть детские препараты, их не стоит опасаться.
• Постарайтесь обойтись без частого вмешательства в «жизнь прямой кишки» – лечебных клизм и свечей. Есть готовый комплексный ректальный препарат (специальная форма для малышей), он употребляется дополнительно к слабительным, если эффект их недостаточен.

Тревожные симптомы, следует срочно обратиться к педиатру!

• Вирусные и бактериальные инфекции. Жидкий и частый (10 и более раз за сутки) стул. Самая частая причина такого состояния – вирусные и бактериальные кишечные. Опасность жидкого стула в очень быстром обезвоживании маленького ребенка. Самостоятельное или поздно начатое лечение в этом случае недопустимо!
• Лактазная недостаточность (недостаток в кишечнике ребенка фермента, переваривающего молочный сахар, лактозу). В этом случае жидкий стул а)связан с кормлением, б)имеет пенистый вид и в) сопровождается выраженным беспокойством ребенка. В большинстве случаев такую проблему малыш «перерастет» за первые полгода жизни, а педиатр поможет справиться с временными трудностями, назначив препараты лактазы.
• Отравление, прием лекарств (чаще антибиотиков), другие заболевания пищеварения тоже могут стать причиной жидкого стула, поэтому не стоит разбираться в причинах самостоятельно. Время в данном случае дорого.

Можно ли увидеть яйца глистов в кале или на попе у ребенка

Следить за самочувствием ребенка очень важно. Необходимо регулярно проводить осмотр каловых масс на признак гельминтов

Не обязательно делать это ежедневно, достаточно 2-3 раза в месяц.

Если у ребенка наблюдаются признаки заражения гельминтами, нужно внимательно изучать его кал, ведь в нем могут присутствовать не только яйца, но и сами черви. Глисты выходят наружу живыми и мертвыми.

После спаривания самцы погибают и выводятся из организма они отличаются небольшими размерами, поэтому увидеть их крайне сложно.

В первую очередь нужно обратить внимание на наличие белых комочков, похожих на тонкие ниточки. Обычно самки гельминтов выходят живыми, поэтому в кале их можно увидеть из-за движений, а также они крупнее самцов

Особенности перистальтики кишечника выводят из организма сразу большие группы червей с яйцами, заметить их очень просто.

Всегда ли глисты присутствуют в кале?

Черви долгое время без симптомов могут жить в организме ребенка и не выдавать своего присутствия даже легким недомоганием малыша. Следовательно, увидеть их в кале удается не всегда. Если обнаруживается подобное соседство, то заражение обширное и требует немедленного лечения.

Как они выглядят?

Внешний облик зависит от вида паразита. В 90% случаев распознать их можно по характерным тонким ниточкам в кале. Цвет их может быть белым или красным.

В каких случаях глисты обнаруживаются без труда?

Найти их получается только при сильном заражении. Если паразитов в организме немного, то визуально рассмотреть их не получится.

Что делать, если белые червяки найдены в кале у ребенка?

Если при осмотре горшка в кале у ребенка видны белые глисты, то нужно обязательно обратиться к врачу для установления диагноза и назначения лечения. Для этого врач должен назначить ряд анализов и произвести осмотр пациента. Заподозрить глистную инвазию также можно по общему анализу крови. Подробнее о диагностике в соответствующем разделе.

Обследование при появлении слизи в стуле

Чтобы разобраться, почему в каловых массах появилась слизь, врач может назначить следующие методы диагностики:

• Общий анализ крови.
• Анализ кала — копрограмма.
• Анализ кала на инфекции, яйца гельминтов.
• Анализ кала на скрытую кровь.
• Колоноскопия — эндоскопическая процедура, во время которой осматривают слизистую оболочку прямой и толстой кишки с помощью инструмента в виде тонкого гибкого шланга (колоноскопа), введенного через задний проход.
• Ректороманоскопия — эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки.
• Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Видеокапсульная эндоскопия — альтернатива классическим эндоскопическим исследованиям пищеварительного тракта. Пациента просят проглотить небольшую капсулу, внутри которой находятся миниатюрные видеокамеры. Эта капсула пройдет по кишечнику, «осмотрит» его слизистую оболочку и покинет организм естественным путем.
• КТ, МРТ.

Из-за какого бы заболевания ни появилась слизь в фекалиях — лучше диагностировать его на ранней стадии. Вы можете проверить состояние ваших органов пищеварения, воспользовавшись комплексной программой «ЖКТ» в клинике «Евроонко». Эта программа включает все основные инструментальные и лабораторные методы диагностики, а также консультации наших ведущих врачей-специалистов.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 668-82-28

Источники:

1. https://www.webmd.com/
2. https://www.mayoclinic.org/
3. https://www.healthgrades.com/
4. https://www.1-clinic.ru/