Рвота при беременности

Тошнота и рвота при беременности

Тошнота и рвота при беременности

Тошнота и рвота во время беременности на ранних сроках наблюдается у 50-80% женщин в первом триместре, у 17% — утром. 

Обычно симптомы следующие:

• начинаются, примерно через 5 недель (4-9 недель) после последней менструации;
• достигают максимальной интенсивности через 8-12 недель;
• исчезают через 16-18 недель.

У 5-20% женщин рвота и тошнота возникают на протяжении всей беременности. Если эти симптомы начинаются после 10 недель беременности, то причина, скорее всего, не беременность. В этом случае учитываются другие причины, например, прием лекарств, нарушения работы почек и т. д..

Тошнота и рвота во время беременности рассматриваются как физиологическое явление, возникающее вследствие сложного взаимодействия множества факторов: эндокринных, желудочно-кишечных, вестибулярных, обонятельных, генетической предрасположенности и поведенческих. 

Наиболее важные из них:

• высокая концентрация β-ХГЧ и эстрогенов;
• дефицит прогестерона или кортикостероидов;
• нарушения работы щитовидной железы;
• заражение H. pylori. 

1. pylori провоцирует и ухудшает тошноту и рвоту, но из-за отсутствия достоверных исследований, рекомендаций относительно ликвидации H. pylori для лечения или предотвращения тяжелых форм гестационной тошноты и рвоты у беременных нет

Для анализа степени тяжести тошноты и рвоты при беременности в европейских странах рекомендуется уникальная количественная оценка (PUQE). Отнесение беременной женщины к определенной группе (легкое, умеренное или тяжелое заболевание) позволяет организовать соответствующее лечение.

Осложненные симптомы рвоты принимают форму недержания, которое встречается у 1-3% женщин на сроке от 4 до 18 недель беременности. 

Состояние сопровождается:

• Стойкой рвотой, возникающей в течение 9 недель после последней менструации;
• потерей >5% исходной массы тела;
• электролитными нарушениями (гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия) и обезвоживанием, кетонурией, возможно повышение уровня мочевины и креатинина;
• повышением уровня трансаминаз в сыворотке крови (бывает в двадцать раз выше нормы). 

Повышение трансаминаз указывает на поражение печени. Поражение печени бывает вызвано ишемией этого органа в связи: с гиповолемией, недоеданием и лактоацидозом. Такая ситуация возникает чаще всего в первом триместре беременности и обычно протекает в легкой форме.

Факторы риска:

• сверхактивость щитовидной железы (встречается у 60% женщин с этой формой заболевания);
• повышенный индекс массы тела (ИМТ);
• психические расстройства, развившиеся до беременности;
• перенесенная беременность, осложненная недержанием рвоты;
• многоплодная беременность;
• сахарный диабет;
• возраст <=30 лет;
• заболевания желудочно-кишечного тракта — нарушение моторики желудка, инфекция H. pylori.

К пациентам со стойкой тошнотой и рвотой следует принимать следующие меры:

• определить, является ли состояние острым или хроническим заболеванием (когда симптомы длятся не менее месяца);
• найти и устранить осложнения стойкой рвоты (например, обезвоживание, гипокалиемия, метаболический алкалоз);
• начать лечение — причинное (например, операция у пациента со стенозом привратника) или симптоматическое (в нехирургических случаях).

Облегчение тошноты

До наступления третьего триместра и прекращения симптомов, вы можете облегчить их самостоятельно, не прибегая к врачебной помощи. Главная задача – предотвратить обезвоженность организма и наладить нормальное питание. Любые лекарственные препараты от тошноты должны быть рекомендованы вашим врачом. Следует понимать, что БАД и травяные добавки также не рекомендуется применять без консультации.

Несколько советов, которые могут помочь наладить самочувствие самостоятельно:

• Режим питания. Переедание или голод усугубляют проблему. Поэтому есть надо небольшими порциями и часто, лучше в определенное время. До еды можно пососать кусочек имбиря.
• Исключение провоцирующих запахов и вкусов. Например, вы можете реагировать на свою привычную зубную пасту, духи, запах пищи, моющих средств. Попробуйте заменить их на другие или исключить. Запах свежего лимона или апельсина могут помочь с подступающей тошнотой.
• Проветривайте квартиру и избегайте духоты.
• Пейте часто и понемногу чистую воду. В воду можно добавить немного лимона или имбиря, если нет аллергии. Пить надо не меньше двух литров чистой воды.
• Избегайте еды и напитков с большим количеством сахара, жиров и специй.
• Сильный шум, поездка на автомобиле, горизонтальное положение после еды тоже могут быть триггерами тошноты.
• Больше гуляйте и спите.
• Купите акупунктурный браслет.

Тошнота и рвота могут стать проблемой и нарушить привычный ход жизни, но в большинстве случаев они не представляют опасности для вас и вашего ребенка. Даже если вы пропускаете прием пищи из-за тошноты, ребенок получает питательные вещества из резервов вашего организма, а натуги при рвоте никак ему не вредят. Некоторые исследования показывают, что “утреннее недомогание” на ранних сроках – это нормальный и даже хороший признак здоровой беременности.5

Опасность может представлять только неукротимая рвота или токсикоз за счет обезвоживания организма, но это состояние невозможно пропустить и стоит сразу обратиться за медицинской помощью.

• Matthews A, Haas DM, O’Mathúna DP, Dowswell T. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD007575.
• Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol 2018; 131:e15.
• Dodds L, Fell DB, Joseph KS, et al. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol 2006; 107:285.
• Lagiou P, Tamimi R, Mucci LA, et al. Nausea and vomiting in pregnancy in relation to prolactin, estrogens, and progesterone: a prospective study. Obstet Gynecol 2003; 101:639.
• Lacasse A, Rey E, Ferreira E, et al. Epidemiology of nausea and vomiting of pregnancy: prevalence, severity, determinants, and the importance of race/ethnicity. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:26.

Причины

К сожалению, полностью предотвратить развитие гестоза невозможно. Врачи до сих пор не могут выявить какую-то основную причину. На это влияет совокупность индивидуальных факторов: хронические болезни, наследственность, особенности течения беременности.

Выделяют группа риска женщин, которые имеют больше шансов для развития патологии:

• ранний возраст будущей матери до 18 лет или же, наоборот, поздний – 30;
• беременность с помощью ЭКО;
• зачатие при инцесте;
• хронические болезни (сахарный диабет, астма и другие);
• вынашивание нескольких плодов;
• перенёсшие инфекционные болезни при беременности;
• сопутствующие осложнения при гестации.

Пациентки, входящие в эту группу должны тщательнее следить за самочувствием и своевременно сдавать анализы, чтобы выявить патологию вначале и предпринять меры по устранению.

Эти же советы настоятельно рекомендуют выполнять гинекологи и остальным женщинам, даже если они не из группы риска. Сейчас большинство медиков сходится во мнении, что все-таки основная причина развития осложнения – нарушение внутренней работы сосудов, что провоцирует микротромбоз в органах и плаценте.

Диагностика токсикоза

Выявить патологическое состояние, его стадию и причины можно с помощью собранного анамнеза и наблюдения за беременной.

Диагностика токсикоза включает проведение следующих исследований:

• общий и биохимический анализ крови;
• электрокардиограмма;
• анализ мочи;
• УЗИ органов малого таза, почек и поджелудочной железы.

При токсикозе в анализах выявят отклонения от стандартных показателей. В крови возможно повышение уровня гематокрита, что говорит о сгущении крови. Также возможно увеличение концентрации остаточного азота и билирубина, снижение уровня хлоридов, ацидоз. 

В моче могут обнаружить ацетон (причина неприятного запаха изо рта), а также белок и цилиндры (белковые образования). Появление у беременной желтушной окраски кожи и склер — характерный признак неэффективности проводимой терапии.

При наличии рвоты врач уточняет ее характеристики:

• продолжительность и частота (прерывистая, постоянная);
• тип (водянистая, с примесью желчи);
• обостряющие и успокаивающие факторы (зависит от приема пищи или нет, какие продукты провоцируют приступ);
• сопутствующие симптомы (запор, диарея, боль в желудке).

Если у женщины осложненный токсикоз, важно регулярно контролировать показатели артериального давления. Обо всех симптомах и признаках, которых не было раньше, нужно сразу сообщить гинекологу

Врач оценит ситуацию и решит, как поступить, к какому специалисту обратиться.

Синдром циклической рвоты

Синдром циклической рвоты — это тоже новая категория. Это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта с неизвестной причиной, проявляющееся повторяющимися эпизодами сильной рвоты и тошноты,продолжающимися от нескольких часов до нескольких дней и  от нескольких недель до нескольких месяцев. Промежутки между приступами протекают бессимптомно.

Циклическая рвтачаще всего встречается у детей дошкольного и школьного возраста, реже у  взрослых людей среднего возраста. Тошнота и рвота могут возникать несколько десятков раз в год, регулярно или спорадически. У 58-71% взрослых людей они сопровождаются сильными болями в животе. 

Взрослые пациенты  имеют в среднем 4 цикла рвоты в год, каждый в среднем по 6 дней (диапазон 1-21 дня), и отсутствие периодов рвоты в среднем 3 месяца (диапазон 0,5-6 месяцев).

Приступы рвоты могут спровоцировать:

• инфекции верхних дыхательных путей;
• нерегулируемый диабет;
• стресс;
• морская болезнь;
• недосыпание;
• физическое истощение;
• определенные продукты, например: шоколад, сыр, содержание в еде большого количества пищевой добавки глутамата натрия;
• курение запрещенных веществ.

До 20% взрослых людей с циклической рвотой страдают тревожными расстройствами или другими психическими заболеваниями. Каждый четвертый пациент сообщает о мигрени в анамнезе.

У пациентов с невыявленным синдромом циклической рвоты подозревают вирусный гастроэнтерит, пищевое отравление или гастропарез. Нередко больные подвергаются хирургическому вмешательству (например, холецистэктомии), из-за подозрений, что причиной тошноты и рвоты является желчнокаменная болезнь. В этом случае тошнота и рвота снова возникают после операции.

Критерии диагностики:

• Гастропарез. Это нарушение (обычно замедление) опорожнения желудка, как следствие вегетативной невропатии. Заболевание встречается у 4% населения. Наиболее частые причины пареза желудка включают сахарный диабет и последствия хирргического вмешательства, особенно при повреждении блуждающего нерва;
• Стриктура желудка в области привратника. Возникает при опухоли или язвенной болезни. В случае язвенной болезни сужение усугубляется воспалительным отеком, который можно уменьшить путем лечения ингибиторами протонной помпы или путем аспирации содержимого желудка через назогастральный зонд;
• Эозинофильный гастроэнтерит. Чаще всего поражает пищевод и желудок, реже тонкий и толстый кишечник. Диагностика этого заболевания, как причины тошноты и рвоты, предполагаетиспользование глюкокортикостероидов, которые дают положительные результаты в процессе лечения.

Источники

• Kapickis M., Beinarovica I. Fascial Epicondylar Augmentation in Cases of Cubital Tunnel Syndrome With Ulnar Nerve Instability. // Tech Hand Up Extrem Surg – 2020 – Vol – NNULL – p.; PMID:33900059
• Leow JM., Clement ND., McQueen MM., Duckworth AD. The rate and associated risk factors for acute carpal tunnel syndrome complicating a fracture of the distal radius. // Eur J Orthop Surg Traumatol – 2021 – Vol – NNULL – p.; PMID:33891155
• Levina Y., Dantuluri PK. Radial Tunnel Syndrome. // Curr Rev Musculoskelet Med – 2021 – Vol – NNULL – p.; PMID:33890229
• Billig JI., Lu YT., Hayward RA., Sears ED. Surgical Timing for Carpal Tunnel Syndrome: A Comparison of Health Care Delivery in the Veterans Administration and Private Sector. // J Hand Surg Am – 2021 – Vol – NNULL – p.; PMID:33867201
• Low J., Kong A., Castro G., Rodriguez de la Vega P., Lozano J., Varella M. Association Between Diabetes Mellitus and Carpal Tunnel Syndrome: Results From the United States National Ambulatory Medical Care Survey. // Cureus – 2021 – Vol13 – N3 – p.e13844; PMID:33859898
• Abdolrazaghi HA., Khansari M., Mirshahi M., Ahmadi Pishkuhi M. Effectiveness of Tendon and Nerve Gliding Exercises in the Treatment of Patients With Mild Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. // Hand (N Y) – 2021 – Vol – NNULL – p.15589447211006857; PMID:33855879
• Ho TY., Chen SR., Li TY., Li CY., Lam KHS., Chen LC., Md YW. Prognostic factors in carpal tunnel syndrome treated with 5% dextrose perineural injection: A retrospective study. // Int J Med Sci – 2021 – Vol18 – N9 – p.1960-1965; PMID:33850465
• Goyal R., Mercado AE., Ring D., Crijns TJ. Most YouTube Videos About Carpal Tunnel Syndrome Have the Potential to Reinforce Misconceptions. // Clin Orthop Relat Res – 2021 – Vol – NNULL – p.; PMID:33847604
• Wee TC., Simon NG. Asymptomatic common extensor tendon pathology in patients with carpal tunnel syndrome. // Muscle Nerve – 2021 – Vol – NNULL – p.; PMID:33847378
• Lallukka T., Shiri R., Alexanderson K., Ervasti J., Mittendorfer-Rutz E., Virtanen M. Sickness absence and disability pension after carpal tunnel syndrome diagnosis: A register-based study of patients and matched references in Sweden. // Scand J Public Health – 2021 – Vol – NNULL – p.14034948211002729; PMID:33845698

Симптомы, сопровождающие тошноту и рвоту

Рвота обычно временно уменьшает тошноту. При сильной тошноте пациента может мучить частая рвота, несмотря на опорожнение желудка.

Когда рвота приводит к обезвоживанию, пациент испытывает повышенную жажду, сухость губ и во рту, сильную слабость, может нарушаться сознание. В крайних случаях наблюдаются симптомы олигурии, анурии, острое поражение почек.

Тревожные симптомы:

• появление свежей крови или кофейной гущи в рвоте;
• симбиоз рвоты с болями в животе (подозрение на панкреатит или желчнокаменную болезнь);
• возникновение лихорадки, сопровождающейся рвотой (подозрение на инфекцию);
• часто возникающая головная боль (подозрение на инсульт, опухоль головного мозга).

Что делать, если тошнит при беременности?

Тошнит при беременности практически каждую третью женщину, однако это не означает, что тошноту невозможно «победить» или минимизировать. Рекомендации для женщин, которые страдают от тошноты, следующие: 

В первые три месяца следует ежедневно совершать пешие прогулки, умеренная двигательная активность (но не физические нагрузки) поможет пищеварительной системе адаптироваться к новому состоянию. 
В режиме дня нужно запланировать получасовые периоды отдыха через каждые два часа, это поможет организму восстанавливать силы, кроме того в состоянии покоя пищеварение будет работать менее агрессивно. 
Разработать систему дробного питания – прием пищи каждые 2 часа небольшими порциями. Рацион должен быть разнообразным, но исключающим острые, жареные, жирные продукты. Если желание съесть «запретную» пищу велико , а это типичный «каприз» беременных, можно позволить себе маленький кусочек, но не переедать. 
Начинать день следует с легкого завтрака, желательно в положение полулежа (можно в постели), такое прием помогает желудку более адаптивно принимать отвергаемую пищу. 
Желательно отказаться от привычки запивать твердую пищу

Можно пить в перерывах между едой. 
При позывах к рвоте хорошо помогает небольшой кусочек льда, который нужно осторожно рассасывать. Злоупотреблять этим способом не следует, чтобы не спровоцировать заболевания горла. 
Результативным способом является прием отваров трав – мяты или мелиссы

Пить отвары нужно курсом, не дожидаясь начала тошноты, то есть ежедневно в течение двух недель. В полулитре кипятка заваривают 2 чайных ложки сухой травы, настаивают 30 минут, процеживают. Пить отвар можно охлажденным до комнатной температуры, 2-3 раза в день по четверти стакана. Таким же действием обладает корень валерианы, но заваривать его нужно более щадящим образом – 1 чайная ложка на половину литра кипятка, настаивать 15 минут до слабой концентрации.

Если вас тошнит при беременности – это на самом деле неприятное, а порой и тягостное ощущение, однако, если тошнота не является симптомом, требующим медицинской помощи, она проходит рано или поздно. Во всяком случае, после рождения малыша радость материнства затмевает все негативные воспоминания.

Почему беременных мучает рвота?

Развитие токсикоза разной степени тяжести проявляется вместе с ростом плода. Как только организм начинает претерпевать изменения на сосудистом, иммунологическом, гормональном уровне, ответная реакция мгновенно дает о себе знать. Причем иногда легкая степень токсикоза вообще проходит без рвоты, а женщины просто жалуются на то, что их постоянно “мутит” вне зависимости от времени суток.

В медицине два представленных симптома во время вынашивания малыша считаются относительно нормальными, если фиксируются до 12-ой недели беременности. Когда же такое состояние прослеживается до самого конца беременности, либо просто в третьем триместре, то здесь возникает риск гестоза. Без консультации с гинекологом при подобном раскладе не обойтись. В противном случае над пациенткой нависает угроза проблемных родов.

Если же тошнота с рвотными позывами вмешивается в привычный распорядок дня без каких-то еще сопутствующих отклонений в самочувствии, то гинекологи рекомендуют не использовать лекарственных средств для устранения неприятных ощущений. Но когда ситуация усугубляется, в частности продолжается после 12-ой недели беременности, то лучше записаться на прием к гинекологу, чтобы он выдал направление на прохождение лабораторной диагностики.

Единого ответа на вопрос о том, каковы причины тошноты вместе с рвотой при беременности, не существует. Зато имеется множество теорий, где говорится о том, что провокатором появления токсикоза становится расстройство нервной системы. Не зря же раздражающие отклонения поражают далеко не каждую женщину.

Сразу же после успешного зачатия нервная система начинает перестраиваться, чтобы изменить особенности функционирования. Воздействие, которое она оказывает в момент перестройки, часто затрагивает пищеварительный тракт. Под влиянием различных факторов появляется чувство, будто “мутит” постоянно. Дополнительно практически всегда беременные жалуются на то, что у них увеличивается слюноотделение.

Согласно второй теории, первоисточником аномалии становится хорионический гонадотропин. Так называют гормон, который продуцируется во время вынашивания ребенка. Связь базируется на достижении максимальной отметки гормонального всплеска как раз с проявлением токсикоза приблизительно до 14 недели.

Косвенным фактором риска неблагоприятных осложнений принято называть острые или хронические в стадии обострения заболевания пищеварительного тракта у будущей мамы, которые были у нее ранее, до наступления беременности.

Вне зависимости от того, что же является источником тошноты вместе с рвотой, нужно понимать, что данные состояния даже при относительно простом формате течения вызывают беспокойство у будущих мам и их близких. Чтобы они не повлияли на здоровье эмбриона, следует вовремя обращаться за помощью к доктору, который объяснит, что делать в моменты приступа.

Угроза для ребенка во время токсикоза основывается на том, что он не сможет получать достаточное количество кислорода и питательных веществ для нормального развития. Также это скажется потом на сниженном иммунитете после рождения. Не зря ведь в особенно запущенных случаях некоторые гинекологи предлагают прерывать вынашивание плода, чтобы не навредить женщине еще больше.

Советы и рекомендации, как облегчить токсикоз при беременности

Чтобы снизить проявления токсикоза при беременности, врачи рекомендуют:

1. Попробовать кушать небольшой кусок хлеба, чуть-чуть высушенных фруктов. Причем делать все это утром, не поднимаясь с кровати. После сделать чай с мятой, лимоном. Сахар можно только в незначительном количестве. Это позволит нормализовать показатель глюкозы.
2. Сосать кусочки фруктов (апельсин, лимон).
3. Пить только то, что максимально подходит для вашего организма: простая вода, травяной чай.
4. Кушать фрукты, в состав которых входит огромное количество жидкости. Мороженое также допустимо.
5. Употреблять блюда, приготовленные на пару. Нельзя жареное, острое. Чтобы перекусить, можно съесть овощи, фрукты, йогурты.
6. Кушать нужно небольшой порцией. На протяжении суток допустимо съесть бананы, сухарики, яблоко.
7. После употребления пищи необходимо двигаться.
8. Заметив первые признаки токсикоза, скушайте немного меда.
9. Растирайте имбирное масло и вдыхайте его. Можно также использовать масло перечной мяты.

Стадии и виды токсикоза

Чаще всего проявления токсикоза на ранних сроках беременности умеренные, не оказывают сильного влияния на здоровье будущей матери и ребенка

Но женщине важно следить за изменениями в самочувствии

С учетом выраженности симптомов выделяют несколько степеней токсикоза¹:

1. За день у женщины может быть до 5 приступов тошноты, которые не всегда заканчиваются рвотой. Иногда может отмечаться потеря веса (до 3 кг).

2. Количество приступов тошноты и/или рвоты увеличивается до 10 раз в сутки, часто не зависит от приема пищи. Самочувствие женщины ухудшается при употреблении некоторых продуктов, от резких запахов, во время поездки в транспорте. При появлении подобных симптомов необходим врачебный контроль и оценка изменения массы тела беременной (в большинстве случаев отмечается потеря веса более 5 кг). Если женщина не набирает вес, а худеет, это может быть вызвано недостатком питательных веществ в рационе.

Основное проявление токсикоза умеренной степени — неприятный запах при дыхании, это связано с дефицитом воды и глюкозы.

Характерно снижение артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений. Желательно обратиться за консультацией к врачу.

При токсикозе самочувствие ухудшается от резких запахов. Фото: benzoix / Depositphotos

3. Частота суточных приступов рвоты возрастает до 25 и более. Состояние беременной оценивается как тяжелое и даже критическое, наступает обезвоживание. Ощущается сильная слабость, повышается частота сердечных сокращений. За несколько недель женщина может потерять в весе 10 кг и более. После проведения лабораторных исследований может диагностироваться нарушение работы печени и почек, которые не справляются с возросшей нагрузкой. Описанное состояние становится поводом для госпитализации в стационар.

Важно!

При длительной рвоте, которая может быть опасна для жизни, специалисты оценивают необходимость прерывания беременности.

Тяжесть рвоты при беременности определяется по шкале Motherisk OUQE-24:

1. Суточное количество рвоты/позывов к ней.
2. Наличие и длительность тошноты, болей в желудке.
3. Количество позывов к рвоте, которые не приносят облегчения.

Таблица 1. Шкала Motherisk OUQE-24 для оценки тяжести рвоты

Ответы на вопросы	Количество баллов
1	2	3
нет	нет	нет	1
несколько раз	до 1 часа	несколько раз	2
3–4 раза	2–3 часа	3–4 раза	3
5–6 раз	3–4 часа	5–6 часов	4
7 и более раз	свыше 6 часов	более 7 раз	5

С учетом состояния и данных таблицы врач определяет степень тяжести рвоты при беременности:

1. Легкая (6 и менее баллов).
2. Умеренная (7–12 баллов).
3. Тяжелая (13–15 баллов).

Легкая степень считается безвредной для женского организма. Умеренная степень также не представляет угрозы — при нормальном течении неприятная симптоматика проходит к началу 14-й недели. Опасной для беременной и плода является тяжелая степень токсикоза, при которой организм сильно обезвоживается и истощается. 

Гестоз может вызывать следующие проблемы со здоровьем:

• Водянка. Формируется из-за задержки жидкости и проявляется стойкими отеками (скрытыми или явными).
• Нефропатия. Помимо отечности у беременной повышается артериальное давление и диагностируется белок в моче.
• Преэклампсия. К вышеописанным симптомам добавляются головные боли, тошнота, рвота. Могут возникать нарушения памяти, сонливость или бессонница, вялость, безразличие, связанные с нарушениями мозгового кровообращения. Артериальное давление — 160/110 мм.рт.ст. и выше, белок в моче — от 5 г, выделение мочи снижается и составляет менее 500 мл.
• Эклампсия. Тяжелая стадия гестоза. У беременной присутствуют практически все описанные выше симптомы, появляются приступы судорог.

Рисунок 2. Проявления преэклампсии. Изображение: VectorMine / Depositphotos

Поздний токсикоз, возникающий как самостоятельное проявление, а не на фоне каких-либо других болезней, называется чистым гестозом. Если у беременной есть проблемы со здоровьем (патологии почек, печени, эндокринной системы, ожирение), говорят о сочетанном гестозе.