Плюсы и минусы препарата
Очень многие беременные женщины, узнав о том, что им показан прием Дюфастона, пугаются того, что данный фармакологический препарат окажет на развитие ребенка весьма негативное влияние. Однако это вовсе не так – многочисленные различные исследования и наблюдения за огромным количеством малышей достоверно свидетельствуют о полной безопасности данного препарата, как для маминого здоровья, так и для здоровья малыша. Дюфастон отзывы при беременности вызывает самые положительные!
Помимо всех своих прочих достоинств, Дюфастон еще и очень удобен в применении – женщине достаточно просто выпивать определенное количество таблеток препарата. Это не доставляет будущей маме практически никакого неудобства и дискомфорта. А все препараты, содержащие в своей основе натуральный гормон прогестерон, вводятся в организм женщины только путем внутримышечных инъекций.
Все подобные препараты изготавливаются на масляной основе, поэтому инъекции чрезвычайно болезненны. Более того – эти уколы очень и очень часто приводят к тому, что на месте инъекции возникают такие осложнения, как гнойные абсцессы. Согласитесь, что это далеко не лучшая перспектива для будущей мамы, которая и без того испытывает достаточно дискомфортных ощущений. Дюфастон же целиком и полностью лишен данных недостатков.
Поэтому в том случае, если врач предложил вам пройти курс лечения Дюфастоном, хорошо подумайте, прежде чем отказаться от него. Очень высока вероятность того, что это лечение спасет жизнь вашему малышу. Ради этого можно попробовать, не так ли? Тем более что вы абсолютно ничем не рискуете!
Иллюстрации с сайта: 2011 Thinkstock.
Профилактика преждевременных родов при одноплодной беременности у женщин групп риска
Могут ли препараты прогестерона предотвратить наступление преждевременных родов у женщин, относящихся к группе риска (т.е. у женщин, уже перенесших преждевременные роды ранее или у женщин с укорочением шейки матки по УЗИ).
Опять же, прогестерон, будучи гормоном беременности, должен помогать пролонгированию беременности и препятствовать началу схваток.
Результаты многих исследований подтверждают эту гипотезу и демонстрируют, что профилактическое назначение прогестерона на поздних сроках беременности женщинам группы риска действительно снижает вероятность преждевременных родов, мертворождений и других негативных последствий для плода. Справедливости ради стоит отметить, что все эти данные получены для инъекций прогестерона или пессариев, содержащих прогестерон (устройство, вводимое во влагалище женщины, и выделяющее нужный препарат). Таблетки и свечи в этом разрезе изучены недостаточно.
Утрожестан
Конкурентом Дюфастона является Утрожестан. Эти препараты считаются аналогами. Утрожестан сделан из растительных компонентов, потому им можно лечиться без опасений, как и выше описанным средством. Вопрос о выборе препарата должен решить только врач, а не сама беременная.
Форма выпуска Утрожестана — капсулы с количеством действующего вещества 100 мг или 200 мг. Как и Дюфастон, этот препарат нужно принимать во 2-ю фазу цикла критических дней. Суточная дозировка составляет 200 мг. Действие аналогичное, как описано выше о дюфастоне.
Утрожестан назначается, когда был установлен факт зачатия. Окончание приема: конец второго триместра беременности. Доза для всех женщин разная. Зачастую принимать лекарство нужно 2 раза в день, а дозировка может быть 200-600 мг. Разница между двумя препаратами в том, что Утрожестан подходит для введения во влагалища (а таблетки Дюфастона нужно принимать перорально, то есть глотать). Действующее вещество не проходит через печень, оно быстро попадает в кровь, потому этот метод приема считается более эффективным.
Внутривлагалищное введение препарата могут применять даже те женщины, которые страдают от токсикозной тошноты. Минус Утрожестана в том, что он оказывает, в том числе седативное действие (чего не скажешь про дюфастон). Нужно помнить, что утрожестан также не оказывает действия на плод, потому беременные могут принимать его абсолютно спокойно.
Обязательно нужно отменить прием данного лекарства, когда начинается кормление грудью, потому что малыш вместе с молоком тоже будет получать дозу препарата. При приеме вероятны небольшие побочные эффекты:
- сонливость вследствие седативного эффекта
- аллергические проявления
- желтушность (влияние препарата на печень)
- головокружения
Беременность и дюфастон
Если вы принимали Дюфастон, и удалось зачать ребенка, то прием нужно продолжать до 16-й неделе. Конечно же, обо всех изменениях нужно сообщать врачу, который вас наблюдает. Почему не завершают прием препарата после успешного зачатия?
Если во второй фазе цикла женщины было мало прогестерона, то в первые недели беременности также будет нехватка гормона. Если вы не хотите выкидыша, продолжайте принимать препарат. Он будет компенсировать нехватку прогестерона. Если данного гормона будет очень мало, организм будущей мамы может подумать, что эмбрион — чужеродное тело. Соответственно, организм попытается избавиться от него.
Показания к назначению Дюфастона
При беременности данный препарат показан, если беременная пила его до зачатия. Если при беременности начались признаки выкидыша, и было проведено гормональное исследование для определения уровня прогестерона, также необходим дюфастон. Третий момент: после проведения процедуры ЭКО, чтобы поддержать беременность.
При выявлении признаков угрозы выкидыша, врач может повысить дозировку препарата. Максимально в день назначается 4 таблетки (40 мг). Недостаток такого лечения — высокая стоимость. При приеме препарата пропадают выделения крови из матки, минимизируется боль. Это значит, что угроза выкидыша позади.
Противопоказания
Дюфастон при беременности имеет ряд противопоказаний к применению
В случае с гормональным препаратом важно придерживаться их, и обязательно проинформировать врача об их наличии.
- Беспричинные вагинальные кровотечения.
- Применение необходимо прекратить, если беременность прервана.
- Дюфастон при беременности нельзя принимать при серьезных нарушениях в работе печени.
- Индивидуальная чувствительность к какому-либо компоненту препарата.
- Наличие возможных или установленных злокачественных опухолей.
Полный список противопоказаний вы можете изучить в инструкции по применению. Стоит настоять на отмене дюфастона при беременности, если вы знаете о наличие тех или иных противопоказаний. Помните, что любому ребенку необходима здоровая мама
Поэтому важно заботиться о своем состоянии всю беременность не меньше, чем о состоянии малыша.
Пременопаузальный период
Снижение гормональной функции яичников у женщин начинается с недостаточности желтого тела, которое выделяет прогестерон (P) и эстрадиол (E2). Недостаточная концентрация и последующее отсутствие P во второй половине менструального цикла является причиной неполной или несекреторной трансформации эндометрия, бесплодия, нарушения менструального цикла, предменструального и менструального кровотечения в результате нарушений роста и отслоения эндометрия.
Подходящая доза гестагенов, вводимая в течение 10-14 дней во второй половине менструального цикла (обычно от 14-16 до 25 дней цикла), предотвращает чрезмерную эстроген-зависимую гиперплазию эндометрия и вызывает циклическое отслоение измененного функционального слоя эндометрия.
Предменструальные выделения обычно связаны с уменьшением концентрации E2, поэтому при отсутствии эффекта после применения гестагена следует также назначать эстрадиол. Отсутствие терапевтического эффекта и исключение общих нарушений гемостаза говорят об органических причинах маточных кровотечений.
Кровотечение
Органические причины кровотечений:
- воспаление;
- полип:
- рак слизистой оболочки;
- подслизистая или субмукозная миома;
- эндомиоз;
- сосудистые поражения — варикозное расширение вен.
Эти анатомические изменения обычно диагностируются с помощью УЗИ матки. Диагноз, кроме сосудистых изменений, подтверждается на гистероскопии.
Следует отметить, что большинство упомянутых анатомических изменений в половых органах выявляются до начала лечения во время гинекологического осмотра и, в зависимости от потребностей, посредством целевых вспомогательных осмотров, в основном ультразвукового исследования. Гинекологическое обследование обязательно периодически и во время заместительной гормональной терапии.
Несбалансированная гормональная активность в пременопаузальном периоде может также вызывать другие патологические состояния.
Часто встречаются:
- циклическая боль в сосках;
- мастопатические изменения;
- предменструальный синдром.
Боль в груди
Чаще всего эти симптомы устраняются введением гестагена во второй половине менструального цикла. Иногда эффективно уменьшение потребления NaCl или введение бромокриптина.
Влияние препарата на плод
Прогестерон является самым главным гормоном, вырабатываемым при беременности. Если организм сам не может обеспечить нужное количество, дюфастон при беременности поможет в этом
Важное преимущество препарата — он не имеет влияния на плод
Дюфастон при беременности не имеет ни положительно ни негативного влияния на ребенка. Он обеспечивает укрепление стенок пузыря. Однако сегодня проводятся альтернативные исследования, которые говорят о наличии изменений в развитии ребенка уже после его рождения. Некоторые исследователи утверждают, что препараты данной групп могут повлиять на изменение ориентации, другие говорят о более “приземленных” последствиях — нарушениях в работе печени.
Так можно ли принимать дюфастон при беременности? Согласно утвержденным исследованиям, вы можете без опаски принимать препарат. Особенно если малыш в утробе сам по себе здоров, и риск выкидыша существует из-за особенностей организма женщины, повышенного стресса и других внешних для малыша факторов.
Заместительная гормональная терапия
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) проводится в тех случаях, когда у женщины не вырабатываются достаточные уровни собственных гормонов (в менопаузе (менопаузальная гормональная терапия) или после хирургического вмешательства). В таких ситуациях логично «воссоздание» собственного цикла путем введения соответствующих гормонов в первую и вторую фазу цикла.
Препараты прогестерона (в комбинации с препаратами эстрогенов, имитирующих первую фазу цикла) могут рассматриваться для этих целей, однако в современном мире есть множество комбинированных препаратов для ЗГТ (содержащих и эстрогеновый, и прогестиновый компонент), которым и отдается предпочтение в подобных ситуациях.
Планирование беременности
Когда женщина готовится стать матерью, она должна вести здоровый образ жизни, а также пересмотреть необходимость продолжения лечения некоторыми лекарственными препаратами. За 3 месяца до зачатия нужно начать принимать фолиевую кислоту
Это важно, чтобы нервная система ребеночка развивалась должным образом
Часть врачей советуют принимать Дюфастон. Но он нужен не всем беременным, а только тем, у кого есть соответствующие показания. Дюфастон назначается при недостаточности второй фазе цикла, а также при аденомиозе. При последней названной патологии женщина, если ей и удается зачать ребенка, редко может выносить его 9 месяцев и родить. При неоднократных выкидышах рекомендуется прием Дюфастона. Но самостоятельный прием категорически запрещен, обязательно нужно обследования врача и сбор анамнеза.
Поддержка второй фазы цикла при ЭКО
Как уже неоднократно упоминалось, прогестерон – гормон второй фазы цикла. После овуляции в яичнике формируется желтое тело, которое и вырабатывает прогестерон, который, в свою очередь, готовит эндометрий (внутреннюю выстилку матки) к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Женщинам, идущим на ЭКО, требуется медикаментозная поддержка второй фазы цикла либо из-за исходно имеющихся проблем с циклом, либо из-за неадекватной выработки собственного прогестерона после стимуляции первой фазы цикла. В этой ситуации препараты прогестерона нужны и важны, но есть принципиальные моменты в их назначении:
- Препараты прогестерона должны назначаться только во вторую фазу (то есть после того, как есть все доказательства произошедшей овуляции).
- Женщина, получающая препараты прогестерона во вторую фазу, должна находиться под наблюдением медиков в течение цикла (с регулярным контролем по УЗИ и/или уровню определённых гормонов в крови).
- Женщинам с нерегулярным циклом особенно нужен контроль овуляции в каждом цикле перед началом приема препаратов прогестерона, тк у них больше шансов искусственно подавить овуляцию с помощью данных препаратов, если их прием начат несвоевременно.
Назначение препаратов прогестерона для поддержания второй фазы цикла в рамках программы ЭКО действительно увеличивает вероятность наступления и прогрессирования беременности и рождения здорового малыша, однако даже в этой ситуации есть нерешенные моменты, и исследования, посвященные другим способам поддержки второй фазы цикла, продолжаются.
Оценка гениталий и рекомендации по применению гормонов
- Соски. Эстрогены и гестагены, используемые для ЗГТ более 5 лет, повышают риск развития рака молочной железы. Больший риск возникает после приема прогестагенов производных 19-нортестостерона, чем после использования производных 17а-гидроксипрогестерона. При этом кистозные изменения, фиброаденома и мастодиния не являются противопоказанием к ЗГТ, но указывают на необходимость применения низких доз Е2 и препаратов, которые ингибируют пролиферацию (например, тиболон).
- Яичники. Результаты исследований влияния ЗГТ на развитие рака яичников неоднозначны. Некоторые специалисты считают, что существует вероятность увеличения числа случаев рака эпителия после использования ЗГТ в течение более 10 лет. Этот факт нужно учитывать, назначая диагностику.
- Матка. При сбалансированном по гестагену эстрогене, последовательной или непрерывной терапии риск развития рака матки ниже, но не исключен. У женщин с миомой матки и эндометриозом рекомендуется использовать низкие дозы E2 с повышенной дозой гестагенов или тиболона.
- Шейка матки. ЗГТ не предрасполагает к раку шейки матки и может использоваться даже после его лечения.
Другие прогестагены: производные 17а-гидроксипрогестерона, 19-нор-тестостерона
Другие прогестагены, используемые в гормонозаместительной терапии, как производные 17а-гидроксипрогестерона, так и производные 19-нор-тестостерона, обладают более сильным прогестагенным, антиэстрогенным и антигонадотропным действием, чем прогестерон.
Производные 19-нор-тестостерона более полезны для метаболизма костей, чем производные 17а-гидроксипрогестерона, и обычно они андрогенные. Таким образом, они негативно влияют на углеводный обмен и липидный профиль. Они также могут вызывать эпилепсию и эпилептиформные приступы.
Медроксипрогестерона ацетат
Прогестаген, производное 17α-гидроксипрогестерона, не оказывает андрогенного эффекта, а при пероральном приеме он повышает уровень глюкозы в крови и уровень инсулина в меньшей степени, чем производные 19-нортестостерона. При парентеральном введении препарат нарушает толерантность к глюкозе и вызывает гиперинсулинемию, отрицательно влияет на липидный профиль. Обладает глюкокортикоидным действием.
Препараты:
- Провера: табл. 0,005 г и 0,01 г.
- Депо-Провера: предварительно заполненный шприц 0,15 г / 1 мл, 0,15 г / 3 мл.
- Депо-Провера: суспензия 150 мг и 500 мг.
- Гестомикрон: табл. 0,005 г и 0,01 г.
Комбинированные препараты: Дивина, Премелла, Цикло – Премелла.
Ципротерона ацетат
Прогестаген, производное 17α-гидроксипрогестерона, отличается сильным антиандрогенным действием, блокирует рецептор андрогена, снижает уровень тестостерона, снижает уровни фактора VII и PAI-1 и может слегка нарушать углеводный обмен. Рекомендуется для пациентов с выраженной андрогенизацией.
Препараты:
- Андрокур: табл. 50мг.
- Андрокур Депо: 300 мг / 3 мл.
Комбинированные препараты: Климен.
17α-гидроксипрогестерон капронат
Обладает низкой андрогенной активностью и повышает потребность в инсулине у пациентов с диабетом. При внутримышечном введении он остается активным в течение примерно 10 дней.
Препараты:
- Оксипрогестерона капронат: р-р 1 мл.
- Пролутон депот: 500 мг/2 мл.
Норэтистерон
В форме ацетата, прогестогена, производного 19-нортестостерона, слегка нарушает толерантность к глюкозе и повышает концентрацию инсулина в сыворотке, вводимый с Е2 улучшает толерантность к глюкозе.
В отличие от медроксипрогестерона, он сильно снижает триглицериды, липопротеин (а) и аполипопротеин B. Не имеет глюкокортикостероидных свойств и снижает концентрацию фактора VII и PAI-1. Его можно вводить самостоятельно трансдермальным путем.
Препараты:
- Норетистерон: табл. 0,005 г.
- Примолут Нор: табл. 0,005 г.
Комбинированные препараты: Клиогест, Систен Конти, Активель, Эсталис Секви, Новофен.
Левоноргестрел
Левоноргестрел — прогестаген, производное 19-нортестостерона, обладает очень сильным гестагенным, антиэстрогенным и антигонадотропным действием, а также слабым эстрогенным и андрогенным эффектом. Это отрицательно влияет на липидный профиль, повышает резистентность к инсулину и ухудшает толерантность к глюкозе.
Комбинированные препараты: Климонорм
Линестрол
Прогестаген, производное 19-нортестостерона, легко всасывается из желудочно-кишечного тракта, превращается в печени в норэтистерон — биологически активное соединение. Обладает слабыми эстрогенными и андрогенными свойствами. Нарушает липидный обмен, вызывает непереносимость глюкозы.
препараты:
- Оргаметрил: табл. 5 мг.
- Эндометрил: табл. 5 мг.
Лечение угрожающего выкидыша
Угрозой выкидыша считается наличие кровянистых выделений при закрытой шейке матки в сроке беременности до 20 недель. При начавшемся раскрытии шейки матки в этом сроке сохранение беременности любыми препаратами крайне маловероятно. Подчеркну, что тянущие боли внизу живота, а также «тонус» матки по УЗИ не являются признаками угрожающего выкидыша.
Лечение угрозы прерывания беременности возможно только после проведения УЗИ, которое подтвердит, что плод:
- Находится в полости матки
- Жив
- Не имеет признаков серьезных пороков развития.
В этой ситуации препараты прогестерона оказываются эффективными и помогают снизить частоту самопроизвольного прерывания беременности, однако большинство исследований в этой области оценивали эффективность прогестерона, вводимого внутримышечно, а не в виде таблеток или свечей (так как женщина находится в стационаре).
Нарушения менструального цикла
Причин нарушений менструального цикла много, и крайне важно установить конкретный диагноз, прежде чем приступать к лечению. Каков потенциальный механизм действия препаратов прогестерона при нарушениях менструального цикла?
1. Если у женщины идеально работает первая фаза цикла
Если у женщины идеально работает первая фаза цикла (растет доминантный фолликул, утолщается эндометрий, и т.д.), далее происходит овуляция, а желтое тело работает недостаточно эффективно и не вырабатывает адекватного уровня прогестерона, вторая фаза оказывается неполноценной, а менструация наступает в разное время (так как важнейшим сигналом к наступлению менструации служит снижение уровня прогестерона после его пика во вторую фазу).
Самое подходящее решение проблемы в такой ситуации – назначение препаратов прогестерона на вторую фазу цикла (с 16го по 25ый день цикла). Перед назначением препаратов прогестерона следует оценить гормоны первой фазы, сделать УЗИ (чаще всего в динамике несколько раз), чтобы увидеть, что имеется доминантный фолликул, а затем желтое тело (признак прошедшей овуляции), а затем сдать кровь для определения уровня прогестерона.
И если с гормонами первой фазы все хорошо, по УЗИ отклонений не выявлено, а прогестерон после овуляции низкий, тогда имеет смысл назначать препараты прогестерона. Все логично и правильно, но надо учитывать один фактор: именно такая проблема встречается казуистически редко.
2. Если проблемы в цикле связаны с нарушением в первую фазу
Если проблемы в цикле связаны с нарушением в первую фазу и требуется стимуляция овуляции, препараты прогестерона тоже могут пригодиться (сначала принимаются препараты для стимуляции овуляции, потом по УЗИ отслеживается наступление овуляции, и только потом могут назначаться препараты прогестерона).
В такой ситуации при грамотной и эффективной стимуляции овуляции уровень прогестерона может быть и нормальным, т.е. препараты прогестерона могут не потребоваться. Однако чаще всего они назначаются профилактически, чтобы не перепроверять уровень прогестерона в каждом цикле после стимуляции овуляции и не «упускать» ни одного цикла для попыток зачатия в процессе стимуляции.
А что происходит, если назначать прогестерон, не установив причину нарушения цикла?
Чаще всего к низкому уровню прогестерона приводит именно отсутствие овуляции и проблемы в первой фазе цикла (причин для которых множество), а не изолированные нарушения второй фазы. Что же будет происходить у таких пациенток, если препараты прогестерона им назначать неправильно?
Классическая ситуация: имеем пациентку с нарушением цикла, сдаем анализ на прогестерон во вторую фазу, видим низкий прогестерон, назначаем прогестерон извне, чтобы его повысить! Логично? Нет!!! У такой пациентки чаще всего нет овуляции, нет желтого тела, не сформирован эндометрий! Что же мы делаем, назначая прогестерон? «Обманываем» организм, показывая ему, что все в порядке, желтое тело есть, прогестерон вырабатывается. Организм даже не пытается бросить все свои ресурсы на то, чтобы добиться овуляции: есть прогестерон – овуляция уже прошла, можно расслабиться. То есть назначая прогестерон по стандартной схеме (с 16го по 25ый день цикла) женщине с нерегулярным циклом, мы с определенной вероятностью мешаем наступлению у нее овуляции (без прогестерона организм «борется за овуляцию» до последнего; овуляция могла бы произойти и на 20-ый, и на 30-ый день цикла, если бы мы не вмешались прогестероном).
Что же происходит с циклом? Женщина принимает прогестерон до 25го дня цикла, далее препарат отменяется, организм улавливает сигнал о снижении уровня прогестерона в крови и запускает механизм начала менструации. Из женщины с нерегулярным циклом мы получаем женщину с регулярным циклом. Если цель лечения – предсказуемость жизни женщины и регулярный цикл, такой подход может применяться. Если цель лечения – нормализация работы яичников и зачатие ребенка, препараты прогестерона могут назначаться только после подтверждения наличия овуляции в каждом цикле.
Чтобы не совершать таких ошибок, необходимо внимательно отследить, что происходит с циклом у женщины с нерегулярными менструациями (гормоны первой фазы, УЗИ в динамике, прогестерон во вторую фазу, если есть овуляция), и только после постановки диагноза принимать решение о назначении/неназначении любых гормональных препаратов.
Побочные эффекты
Гормонозаместительная терапия может давать побочные эффекты. Самые частые:
- болезненность и отек сосков;
- тошнота;
- метеоризм и боль в животе;
- задержка жидкости — отеки;
- головная боль и мигрень;
- изменение цвета кожи после пребывания на солнце;
- местные аллергические реакции.
Чтобы устранить или уменьшить симптомы, нужно рассмотреть уменьшение дозы или пути введения эстрогена, а также необходимость приема гестагена.
Индивидуальная чувствительность к прогестагенам различна и ее трудно предсказать. Дискомфорт, связанный с лечением медроксипрогестероном или прогестероном, может исчезнуть после применения этистерона.
Также может быть применим для снижения побочных эффектов способ введения прогестерона, который также можно использовать интравагинально. Этистерон также можно вводить трансдермально, а левоноргестрел — внутриматочно.
Подводим итоги
Когда же могут назначаться препараты прогестерона, которые обсуждаются в этой статье (Дюфастон, Утрожестан)?
- нарушения менструального цикла (после подтверждения овуляции и недостаточности прогестерона после овуляции)
- программы ЭКО (после подтверждения овуляции)
- маточные кровотечения (но существуют и гораздо более эффективные методы лечения)
- заместительная гормональная терапия (с очень большой натяжкой, так как есть более удобные и изученные препараты).
Препараты прогестерона могут применяться для профилактики и лечения преждевременных родов, а также для лечения угрозы выкидыша, но не в форме свечей и таблеток.
И еще пара замечаний.
Препараты прогестерона нельзя назвать безвредными и безобидными. У них довольно много побочных эффектов, к наиболее частым из которых относятся:
- нарушения менструального цикла
- аменорея (отсутствие менструаций)
- головная боль
- вздутие живота
И последний крайне важный аспект!
Это может привести к серьезным последствиям для организма, в частности, во время беременности. Если после прочтения этой статьи у вас возникли сомнения, насколько оправдано применение указанных препаратов в вашей ситуации, обязательно обсудите ваши сомнения с лечащим врачом и отменяйте препараты только под контролем врача!!!
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6424972
- https://www.popline.org/node/469942
- http://www.cochrane.org/CD003415/MENSTR_progesterone-for-premenstrual-syndrome
- http://www.cochrane.org/CD006175/PREG_progesterone-for-preventing-pre-eclampsia-and-its-complications
- http://www.cochrane.org/CD002126/MENSTR_use-of-progesterone-or-progestogen-releasing-intrauterine-systems-for-heavy-menstrual-bleeding
- http://www.cochrane.org/CD006770/PREG_use-of-progesterone-for-treating-preterm-labour
- http://www.cochrane.org/CD009154/MENSTR_luteal-phase-support-assisted-reproduction
- http://www.cochrane.org/CD012024/PREG_prenatal-progestogens-preventing-preterm-birth-women-multiple-pregnancy
- http://www.cochrane.org/CD003511/PREG_progestogen-for-preventing-miscarriage
- http://www.cochrane.org/CD005943/PREG_progestogen-for-treating-threatened-miscarriage
- http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004947.pub3/full
